Dr. Ulvi Saran - Sağlıkta Aile Hekimliğinin Getirdikleri
Dr. Ulvi Saran
Dr. Ulvi Saran - Sağlıkta Aile Hekimliğinin Getirdikleri

Sayın SARAN, sizin sağlık idaresi alanındaki uzmanlığınızın da farkında olarak sormak istiyoruz, iyi bir sağlık hizmeti nasıl olur? Koruyucu sağlık hizmetleri nasıl daha güçlendirilebilir?

Sağlık yönetimi anlayışı ve örgütlenmedeki değişim, ülkemizin ihtiyaçları göz önüne alındığında, aile hekimliği kurgusunun dayandığı temel amaç ve esaslar, büyük ölçüde yeni kamu yönetiminin evrensel ölçekte kabul gören ilke ve öngörülerine denk düşüyor.
Sağlık hizmetinin günün gelişen ihtiyaçlarına göre ve optimum standartlarda yerine getirilebilmesinin temel önceliği; kuşkusuz sağlık personelinin yeterli sayı ve nitelikte olması ve sistemin fiziki ve teknik altyapı ve donanım kapasitesi itibarıyla yeterli düzeyde bulunmasıdır. Ancak, bu önceliğin yerine getirilmesi kendi başına yeterli olmayıp, pratikte beklenen sonucu doğurması; bir taraftan personelin çeşitli kademelerdeki sağlık kuruluşları arasında dengeli dağılımına, diğer taraftan hizmet alıcılarının sisteme erişimlerini ve tedavi sürecine katılmalarını sağlayan başvuru ve sevk zincirinin rasyonel ve dengeli bir biçimde kurulmasına bağlıdır.

Temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesinden sonra, hizmet sunum organizasyonunun akılcı ve etkili bir biçimde düzenlenmesinin ilk ve öncelikli adımı; kişilere yönelik koruyucu hizmetlerle birinci basamak tanı ve tedavi hizmetlerinin bireylerin kendi seçecekleri doktorlar tarafından yürütüleceği 'aile hekimliği uygulamasının kurulmasıdır. Aile hekimliği, hastalara hekimlerini seçme fırsatı tanıması ve hekimle hasta arasında uzun süreli ve karşılıklı güvene dayalı bir ilişki kurması nedeniyle hizmet kalitesini ve hasta memnuniyetini artıran, dolayısıyla kişilerin tedavi hizmetinden hakkaniyete uygun bir biçimde yararlanmasını sağlayan bir disiplin olarak dünya çapında yaygınlık kazan-mıştır.
Aile hekimliği, sağlık hizmetlerinin etkili ve hakkaniyete uygun organize edilmesi, finansman sağlanması ve sunulmasını hedefleyen ve Sağlık Bakanlığı' nca 2003'ün başından beri uygulanmakta olan 'Sağlıkta Dönüşüm Programı' nın temel bileşenlerinden biridir; sağlık uygulamalarının değişim ve yeniden yapılanma gündeminin ilk sıralarında yer almaktadır.

Bu hizmet sunumunda örgütlenme sorunları olarak kabul edebileceğimiz unsurlar nelerdir?

Hizmet sunum örgütlenmesindeki sorunlara kısaca değinirsek; kamu yönetiminin yapı ve işleyiş bozukluklarına paralel olarak, sağlık sisteminin geçmişten bugüne devraldığı sorun ve aksaklıklar daha çok sağlık personelinin yetersizliği ve örgütlenme sorunları üzerinde yoğunlaşmaktadır. Ülkede doktor sayısının hizmet talep eden nüfusa göre yetersizliği; sayıca yetersiz doktorların gerek ülke genelinde, gerek birinci ve ikinci basamak sağlık kuruluşları arasındaki dengesiz dağılımı, sağlık kuruluşlarının hizmet sunum organizasyonunun rasyonel bir temele oturmasını güçleştiriyor.

Bu sorunlar arasında ülkemizde birinci basamağın durumu nedir sizce?

Mevcut başvuru ve sevk sisteminin işleyişi incelendiğinde, 10 hastadan altısının birinci basamağı atlayarak, ikinci basamaktaki hastanelere yöneldiği görülüyor. Oysa birinci basamak sağlık kuruluşlarının bu zincirdeki payının, gelişmiş ülkelerindeki gibi % 80-90 düzeyinde olması; yalnızca buralarda tedavileri yapılamayan % 10-15' lik bir bölümünün hastanelere gönderilmesi beklenmektedir. Vatandaşların en küçük rahatsız-lıklarında doğrudan doğruya hastanelere koşması, bu kuruluşlarda ileri derecede tetkik ve tedavi ihtiyacı olan hastalara gerekli ilginin gösterile-memesiyle sonuçlanıyor. Birinci ve ikinci basamak arasındaki bu dengesiz dağılım, hastanelerde aşırı yığılmalara; büyük miktarlarda zaman, işgücü ve mali kaynak israfına neden oluyor. Bu da, sevk zincirinin işlevsizliğine, birinci basamak sağlık kuruluşlarında koruyucu sağlık hizmetlerinin gereği gibi yerine getirilememesine, dolayısıyla hizmet sunum sisteminde bir bütün olarak etkisizlik ve verimsizliğe yol açıyor.

Birinci basamakta aile hekimliği uygulamasının nedeni nedir?

1961'de yürürlüğe giren 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun ile birinci basamak sağlık kuruluşları statüsünde oluşturulan sağlık ocakları, vatandaşlar için ilk kademe sağlık tesisi olma işlevini yerine getiremedi ve zamanla köreldi. Bu nedenle sağlık ocakları, sevk için uğranılması zorunlu, ancak göstermelik yerler olarak algılanmaya başladı; buralara başvurular biçimsel bir işlem olmaktan öteye gidemedi. Türk kamu yönetiminin hâkim karakterine uygun olarak merkeziyetçi-hiyerarşik yapılanma anlayışı ekse-ninde gelişen sağlık hizmetleri örgütlenmesi; hizme-tin alıcısı vatandaşları, sistemle ilişkiye geçmele-rinden başlayarak tedavi sürecinin tüm aşamaları boyunca, gündelik yaşantılarını sürdürdükleri aile ortamından soyutlanmış, atomize varlıklar olarak algılamaktadır. Dolayısıyla sistemin hizmete erişim ve sunum boyutu, temel bir yaşama zemini olan aile ortamını ve bu ortamın toplumsal dokusunu şekillendiren aile üyeliği kapsamındaki bireysel ilişkileri dışlayan örgütsel bir çerçevede işlemektedir.

Sağlık ocağı sisteminde de aile hekimliği gibi güçlü hasta-doktor ilişkisi sağlanamaz mıydı?

Sağlık ocaklarına dayalı birinci basamak örgütlenmesinde, doktorla hasta arasındaki 'hizmet alıcısı-hizmet sunucusu' ilişkisi, kalıcı, düzenli ve uyumlu bir ilişki niteliğinde değildir. Hizmeti doğrudan alanla veren arasında biçimsel yapıyı öne çıkaran hiyerarşik-örgütsel başvuru kademe-lenmesi; doktorun insanla doğrudan ve kalıcı ilişki-sini ortadan kaldırarak belirsiz ve anonim bir ku-rum-insan ilişkisi düzeyine indirmiştir.

"Birçok ülkede aile hekimliği zaten terk ediliyor" deniliyor. Siz bu konuda ne düşünüyorsunuz?

Birçok ülkede aile hekimliği uygulamasının terk edildiğine dair bilginin sağlıklı bir bilgi olmadığı gerçek. Aile hekimliği bir disiplindir ve terk edilmesi onun yanlış olduğunu ifade etmez. Bu uygula-yıcıların farklı yöntemlerinden kaynaklanan hata-ların neticesidir. Birçok ülkenin hepsi farklı yöntem-lerle aile hekimliğini uyguluyorlar. Hepsinin kendi ülkesine göre, sosyal yapısı, geri ödeme kurumları, kültürel yapısı gibi etkenlere göre değişen yöntem-leri olacaktır. Neticede tamamı birinci basamak sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi ve koruyucu hekimliğin sağlıklı yürütülmesini gaye edinir. Bu unsurlar bir sağlık hizmetinin vazgeçilmez unsurlarıdır. İster aile hekimliği ister sağlık ocağı sistemini uygulayın ana hedef koruyucu sağlık hizmetleridir. Bu hedefe yönelik de aile hekimliği uygulaması kendisini ispatlamış ve kabul edilmiş bir disiplindir. Birkaç ülkenin geri ödeme sistemlerin-deki aksaklıkların aile hekimliğine mal edilmesi doğru değildir. Burada dikkat edilmesi gereken uy-gulayıcıların geri ödeme ve mali kontrol disiplinlerinin sağlıklı işlemesidir.

Aile hekimliği uygulamasının işleyişinde Sağlık Bakanlığı nasıl bir teorik yaklaşıma sahip?

Aile hekimliği uygulamasının yapı ve işleyişi CA' açısından Dünya Aile Hekimliği Örgütü WONCA' nın Avrupa birimi, 2002 yılında aile hekimliği disiplininin ve bu çerçevede hizmet verecek aile hekimliği kurumunun başlıca şu temel ilke ve yeterlilikleri kapsamasını öngörmüştür:
Aile hekimliği, kişilerin acil durumlar dışında sisteme ulaşma gereği duyduklarında ilk giriş kapısı olarak başvurdukları kurum, aile hekimi ise bireylerle hekim olarak ilk yüz yüze gelen, bağışık-lama ve diğer koruyucu hizmetlerle birlikte ken-disine kayıtlı kişilerin birinci basamaktaki teşhis, te-davi ve bakım hizmetlerini yürüten kişidir. Aile heki-minin sorumluluğu, yalnızca birinci basamak sağlık hizmetlerini sunmakla sınırlı olmayıp, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına sevkin gerekli olduğu durumlarda bakım ve tedavi sürecinin diğer aşamalarını koordine etmeyi, yönlendirmeyi ve denetlemeyi de kapsamaktadır.

Aile hekiminin hastalara ve hastalıklara hem birey merkezli, hem de bütüncül yaklaşımı nasıl olacak?

Birey merkezli tedavi ve bakım: Aile hekimi, bireylerin serbestçe seçebildikleri ve kendileriyle uzun süreli düzenli bir ilişki kuran bir hekim olarak, aile üyelerinin sağlık geçmişlerini, özel durumlarını, hayat şartlarını, içinde yaşadıkları çevreyi, psiko-lojik durumlarını, karşı karşıyla bulundukları risk-leri çok iyi bilen ve değerlendirebilen bir kişidir.
Aile hekiminin hastasıyla yakın işbirliği ve iletişim içinde olması, önceliklerini dikkate alması ve özerkliğine saygı göstermesi gerekliliği, yeni kamu hizmeti anlayışının özünü oluşturan 'insan odak-lılık' yaklaşımıyla bütünleşmektedir.
Kapsamlı ve bütüncül yaklaşım: Kapsamlı yaklaşım, hem genel anlamda ve toplumun sağlık düzeyini iyileştirici nitelikte koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlerin bir arada düzenlen-mesini ve yürütümünü, hem de bireysel olarak has-taların karşılaşabileceği her türden şikâyet ve has-talığın ele alınmasını ve yönetimini içerir. Öte yan-dan aile hekiminin sorumluluğu, hastasının sadece biyolojik varlığını tehdit eden sorunlarla ilgilenmeyi değil, psiko-sosyal durumunun ve bu yöndeki gereksinmelerinin dikkate alınmasını da kapsar.
Modelin temel esaslarına göre, kişiler sağlık durumlarından sorumlu olacak aile hekimlerini kendileri seçecekler; verilen hizmetten memnun olmamaları ve belli koşulların gerçekleşmesi halinde bunları değiştirebileceklerdir. Hastaların sağlık giderleri, genel sağlık sigortası sisteminin finansman yapısı içinde devlet tarafından karşılanacaktır.

Pilot uygulamaya 1. aşama eğitimlerinin hızına göre kısa bir hesaplama yaparsak aynı hızla 5 yıl kadar devam edebilir. Pilot uygula-ma ne zamana kadar sürecek?

Pilot uygulamanın en kısa sürede bitirilmesi bizim de hedefimiz. Ancak bu süreci ne kadar sağlıklı ve sürdürülebilir hale getirebilirsek o kadar kalıcı olacaktır. Acele ederek birçok hatalar yapmaktansa her konuyu tartışarak, farklı görüşleri değerlen-direrek, uygulamayı görerek, geri bildirimleri değerlendirerek hareket etmek zorundayız.

Pilot uygulamanın sonuçlarını nasıl değerlendiriyorsunuz?

Pilot uygulama ve sonuçları: Aile hekimliği sistemi, yaklaşık 1,5 yıldır pilot bölge olarak seçilen Düzce ilinde uygulama aşamasına konulmuş bulunuyor. Modelin teorik çerçevesi, dayandığı te-mel esaslar ve pratik zorunluluklarla öngörülen hedefler arasındaki ilişkiler değerlendirildiğinde, buradaki kısa süreli uygulamadan elde edilen sonuç-lar ümit vaat ediyor.
Pilot il kapsamında bulunan hastaların % 75' i rahatsızlıklarında doğrudan doğruya başvurdukları birinci basamakta aile hekimleri tarafından tedavi edilmekte ve ikinci basamağa sevk oranı % 25 düzeyinde kalmaktadır. Hastaların her iki basamak arasındaki dağılım oranları, henüz ideal düzeye tam olarak ulaşamamakla birlikte, birinci ve ikinci basamak tedavi maliyetleri arasında kabaca 1' e 2.5 gibi bir fark bulunduğu dikkate alındığında, hasta tedavi maliyetlerinde dikkate değer bir tasarrufun elde edileceği; buradaki başarılı sonuçların tüm ülke düzeyine yansıtılması halinde toplam sağlık harcamalarında muazzam bir tasarruf sağlanacağı açıkça gözükmekte... Diğer taraftan, modelin 'maliyet etkililik' açısından oldukça yüksek bir performans sağlamasının yanı sıra, pilot uygulama sonuçlarından elde edilen veriler aynı zamanda hem hasta memnuniyetinin, hem de çalışan memnuniyetinin çok yüksek bir artış kaydettiğini gösteriyor.
Düzce' deki uygulamanın 2007 yılı Nisan ayı itibarıyla 11 ayrı ile yaygınlaştırılmasını gerçek-leştirdik, 2008 yılı ocak ayından itibaren en az 24 il olmak üzere ivedilikle tüm ülke düzeyinde hayata geçirilmesi hedefleniyor.

Her ilde pilot uygulama olacak mı?

Elbette ki. Aile hekimliği uygulaması belirli ha-zırlıkların yapılması ve birçok kademe işin biti-rilmesiyle ancak başlanılabilen bir uygulama. Bu nedenle pilot uygulama yapılmadan derhal geçilmesi mümkün değildir. Aksi taktirde sürdürülebilirlikten uzak kalacaktır.

Aile hekimliği birimlerinde kalite uygu-laması aile hekimliği birimlerinin stan-dartlarını yükseltebilir mi? Sağlık Bakan-lığının böyle bir çalışması var mı?

Halen kararlaştırılmış bir çalışma olmamasına rağmen bu alanda toplam kalite yönetimi açısından ön çalışmalarımız yapılmaktadır. Aile hekimliği birimlerinin daha kaliteli sağlık hizmeti verebilmesi ve sağlık biriminin halka daha iyi bir ortam sağlaması için çalışmalarımız olacaktır. Pilot uygulama sürecinde bu ayrıntılar eşdeğer önemle takip edilmektedir.

Muhtemelen 2008 başında uygulanmaya başlanılması beklenen Genel Sağlık Sigor-tasının aile hekimliğine yaklaşımı ne olacak?

GSS sağlıklı bir geri ödeme sistemi oluşturul-ması, sigorta kurumlarının mali kontrolünün daha iyi yapılabilmesi için kurulmakta olan bir sistem. Aile hekimliğine geçilen birçok ilde özellikle yeşil kart harcamalarında ciddi azalmalar olduğu görül-mektedir. Özellikle kurumlara birinci basamaktan herhangi bir tahakkuk yapılmamaktadır. Bu gibi nedenlerle Genel Sağlık Sigortası uygulamasında da aile hekimliği uygulamasının çok daha iyi destekleneceğine eminim. Çünkü mali açıdan ciddi bir avantajlılık söz konusudur.

Aile hekimliği pilot uygulamasının maliyet analizi yapılabildi mi? GSS başladığında aile hekimleri aynı ücretleri alabilecekler mi?

Az önce de söylediğim gibi GSS ile aile hekimliği uygulaması bilakis birbirini destekleyeceklerdir. Birçok konuda olduğu gibi Aile hekimliği pilot uygulamasının da maliyet analizleri yapılmakta ve bu konudaki çalışmalar halen devam etmektedir.

Aile hekimliğiyle birlikte gelen sağlıkta hizmet sunumundaki idari değişiklikler konu-sunda beklenilen gelişmeler var mı?

Sağlık yönetimi anlayışı ve örgütlenmesindeki değişim ve ülkemizin ihtiyaçları göz önünde bulundurulduğunda, aile hekimliği uygulamasının dayandığı temel amaç ve esaslar, büyük ölçüde yeni kamu yönetiminin evrensel ölçekte kabul gören ilke ve öngörülerine denk düşüyor. Bu kapsamda, modelin örgütlenme ve işleyiş yapısının, tercih hakkı, katılım, paylaşım, iletişim, işbirliği, uyum, esneklik, şeffaflık, hesap verebilirlik gibi yeni kamu yönetimi anlayışı ve pratiğinin diğer tüm hizmet alanlarında yaygınlaştırdığı ilke ve değerlerin hayata geçirilmesine elverişli bir mekanizma oluşturduğu görülmekte.
Modele eleştirel bakış açısıyla yaklaşan çevreler; aile hekimliğinin sağlık hizmetlerinin özelleştiril-mesinin ön adımını oluşturduğunu, hekimlerin bu yolla iş güvencesinden yoksun bırakılacağını ve özlük haklarının erozyona uğratılacağını düşün-mekteler. Öte yandan, aile hekimliğinin sağlık ocaklarının yerine ikame edilmesiyle, 'halkın sağlık hizmetine ücretsiz ve eşit erişimi' ilkesinin zedeleneceği; dolayısıyla 224 sayılı Yasanın sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi alanında sağladığı kazanımların yok edileceği görüşü savunuluyor.
Bütün bu eleştirilere karşılık, aile hekimliğinin esas itibarıyla 224 sayılı yasanın oluşturduğu sistemi reddetmeyip ileri sürülenlerin aksine bu yasanın getirdiği sistemin üzerine kurulduğunu, sosyalleştirme mantığının gerektirdiği entegre, nüfusa orantılı, ekip çalışmasına ve sürekli eğitime dayanan ve toplum katılımını hedefleyen bir yapıyı öngördüğünü kabul etmek gerekiyor.

Aile hekimliği uygulaması bazı kesimlerden tepki topladı. Sivil toplum kuruluşlarının bakışı nasıl acaba? Belirgin birkaç muhalif kesim dışında halkın aile hekimliğine bakışı konusunda neler söylemek istersiniz? Konunun kamuya anlatılması için neler yapılabilir?

Halkın bakışı ile bazı kesimlerin bakışını çoğu zaman ayırmak zorunda kalıyoruz. Birçok ilde aile hekimliği uygulamasından memnuniyet anketleri yapılıyor ve birbirinden farklı neticeler elde ediliyor. Bu alanda büyük sivil toplum kuruluşlarından, basın açıklamasına varıncaya dek destekler alıyoruz. Halkın büyük çoğunluğunun da aile hekimliği uygulamasından memnuniyet duyacaklarına inanıyoruz. Çünkü bu hizmet bilakis devletin sosyal hizmet anlayışının hakkıyla gerçekleşmesidir. Mesela yakın zamanda 13-14 Haziran' da Sağlıkta Gelecek Sempozyumu düzenlenecek. Biz aile hekimliğini yeterince anlatabildiğimiz zaman, daha farklı yaklaşımlar olacağına eminim. Sempozyumun bu konuda çok faydalı olacağını düşünüyorum. Sivil toplum kuruluşlarının desteğiyle düzenlenen bir çalışma bu. Aile hekimliği disiplininin tüm yönleriyle ele alınmasının haricinde , hem yurt dışı ve hem de ülkemizdeki uygulamaların değerlendirmesinin yapılacağı ve ayrıca aile hekimliği ile genel sağlık sigortası, akılcı ilaç kullanımı arasındaki ilişkilerin de irdelendiği bir program olacak. Yurt dışından özellikle Dünya Sağlık Örgütü' nden akılcı ilaç kullanımına dair önemli çalışmaları bulunan isimler, ayrıca ilaç tüketimine dair çok ciddi çalışmaları olan araştırmacılarla birlikte bilhassa aile hekimliği alanında söz sahibi kişilerin katılımı sağlanmakta. Programın Ankara' da olması da katılımcıların daha kolay ulaşılabilir bir mekana kavuşmalarını sağlayacak. Bu program özellikle aile hekimleri ve aile hekimleri adayları için uygulama ve disiplinin özelliklerinin anlaşılması adına önemli bir rol üstlenecek. Faydalı bir çalışma olacağını ve konuyu paylaşıma açma açısından etkili bir rol üstleneceğini düşünüyorum.

 

Dr. Ulvi SARAN (Kamu yönetimi ve siyaset bilimi doktoru, Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı)

Yayınlanma: 17.7.2007 | Görüntülenme: 8552
    Yorum Abonelik
    Oyla! 7,5 (1 oy)
    Yorum Yaz
    Yorumlar:
    sıtkıye 13.11.2007 12:14:08
    Peki ebeler bu uygulamanın neresinde yer alıyor? onlara düşen görevler nelerdir?
    Etiket Ekle
    Etiket:

    Kullanıcı:
    Parola:
    Yeni Üyelik Parola Hatırlat

    Ana Sayfa | Hakkımızda | İletişim | Kullanım Şartları | Gizlilik Politikası



    radyo dinle aşı takvimi podcast tips blog video blog kongre online dinle peaceful videos music videos blog klip şarkı sözü lyrics videos ilahi ezgi dinle