Gebelik Takibinde İkili Test Kimle Yapılmalı?

Selçuk MISTIK* Savaş KANBUR**
*Doç. Dr.
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD,KAYSERİ
**Op. Dr.
Sağlık Bakanlığı Dr. Nafiz Körez Sincan Devlet Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ANKARA
32 yaşında 12 haftalık gebe öğretim üyesi ikili test yaptırma isteğiyle geliyor. Herhangi bir ek hastalığı olmayan bu bireye ikili test yapılmasının endikasyonu var mıdır?
Bu konu ile ilgili ilk yayın 1988 yılında İngiltere’den yapılmış. Down sendromu ile ilişkili olan 77 gebeden alınan örneklerde human koriyonik gonado-tropinin median konsantrasyonu, etkilenmemiş 385 gebenin iki katı olarak bulunmuş. HCG’nin yanlış pozitiflik oranı %3 iken, tespit oranları HCG için %30, maternal yaş için %5, unkonjuge östriol için %7 ve alfa fetoprotein için %11 olarak belirtilmiş. Bu tarama ile etkilenen gebeliklerin %60’ından fazlasının tespit edilebileceği bildirilmiş (1).
1993 yılında Fransa’dan yapılan yayında 22410 gebelik izlenmiş. hCG’ye göre trizomi 21 için duyarlılık %59.4 (38/64), pozitif prediktif değeri %1.65 (38/2307) olarak tespit edilmiş. Bu testin anne yaşından daha iyi bir belirteç olduğu belirtilmiş. Pilot çalışma sonucunda amniosentez yapılma oranı %13.2 olmuş. Risk hem hCG hem de AFP kullanılarak hesaplandığında testlerin performansının daha iyi olduğu bulunmuş (2).
Yine İngiltere’den 1988 yılında yayın yapan ekip tarafından 1996 yılında yapılan yayında 8-14 haftalarda Down sendromu için serum taraması hakkında çalışma yapılmış. Bu çalışmada kullanılan belirteçler alfa-fetoprotein, unkonjuge östriol, total human koriyonik gonadotropin (hCG), serbest alfa-hCG, serbest beta-hCG, gebelikle ilişkili plazma protein A (PAPP-A) ve dimerik inhibin A kullanılmış. İleri gebelik yaşı olan ve olmayanlardan 10. haftada kan örnekleri alınmış. Serbest beta-hCG ve PAPP-A düzeyleri etkilenmiş ve etkilenmemiş gebelikler arasında taramada değerli bulunmuş. Anne yaşı ile birlikte 10. haftada serbest beta-hCG ve PAPP-A kullanımı, alfa-fetoprotein, hCG ve anne yaşının kullanılmasına göre daha iyi iken, 15-22 haftalar için üçlü testle (alfa-fetoprotein, unkonjuge östriol, hCG ve anne yaşı) benzer olarak bulunmuş (3).
Aynı ekip tarafından 1997’de başka bir derleme yapılmış. Burada tarihi gelişimden bahsedilmiş. 1968 yılında ilk kez antenatal Down sendromu tanısı konulmuş ve daha sonra ileri anne yaşı olanlarda amniosentez yapılması tedrici olarak tıp pratiğine girmiş. 1983’te düşük alfa-fetoproteinin Down sendromu ile ilişkili olduğu gösterilmiş. Daha sonra yüksek hCG ve düşük unkonjuge östriol Down sendromu belirteci olarak bulunmuş. 1988’de de bu üç belirteç anne yaşı ile birlikte tarama yöntemi olarak kullanılmaya başlanmış (4).
1998 yılında İsviçre’den yapılan çalışmada ikinci trimester Down sendromu taramasında serbest beta-hCG ve alfa-fetoproteinin unkonjuge östriol ile birlikte ya da birlikte olmadan total hCG, alfa-fetoprotein ve unkonjuge östriol ile karşılaştırılması yapılmış. Sonuç olarak serbest beta-hCG kullanımının ikinci trimester Down sendromu taraması için daha iyi bir tarama testi olduğuna karar verilmiş (5).
Tayvan’dan 1994-1998 yılları arasında yapılıp 2000 yılında yayınlanan çalışmada Down sendromu taramasında alfa-fetoprotein ve total hCG kullanılmış. Sonuç olarak Asya’lı kadınlarda AFP ve total hCG ile ikinci trimesterde Down sendromu taraması için etkin olduğu belirtilmiş (6).
2001 yılında ABD’den yapılan çalışmada ikinci trimester Down sendromu ve trizomi 18 taramalarının duyarlılık ve yalancı pozitifliği üzerine çalışma yapılmış (7).
Yine 2001 yılında İngiltere’den yapılan çalışmada Down sendromu için birinci ve ikinci trimester stratejilerinin etkinliği, güvenilirliği ve maliyet-etkinliği araştırılmış. Hiçbir tarama yapılmamasına göre bir Down sendromunun önlenmesi için sadece nukal translusensin ölçülmesi 22000 sterlin, test maliyeti ise 51000 sterlin olarak bulunmuş. Sonuç olarak tarama stratejisinin entegre test, birinci trimester kombine test, dörtlü test ya da nukal translusens arasından yapılması gerektiği, bunda da ne kadar ödeme yapılabileceği, mevcut toplam bütçe ve güvenlik değerlerinin etkili olacağı belirtilmiş. Anne yaşına, ikinci trimester ikili testine ve birinci trimester serum testine dayanan tarama yukarıdaki dört seçeneğe göre daha az etkin, daha az güvenilir ve maliyeti daha yüksek olarak bulunmuş (8).
2005 yılında Danimarka’da yapılan çalışmada nukal translusens, serbest beta-hCG ve PAPP-A kullanılmış. 1:250’lik kesim değeri kullanılmış. Sonuç olarak Down sendromu tarama stratejisi olarak nukal translusens ve ikili test (serbest beta-hCG ve PAPP-A) kombinasyonunun kullanılmasının her ikisinin tek tek kullanılmasına göre daha düşük yalancı pozitiflik ve daha yüksek tespit oranı sağladığı bildirilmiş (9).
İngiltere’den 2006 yılında yapılan yayında ikinci trimester Down sendromu taramasında ikili, üçlü ya da dörtlü testin hangisinin yapılması gerektiği araştırılmış ve sonuçta üçlü testin kullanılması önerilmiş (10).
Danimarka’dan yine 2006 yılında yapılan yayında birinci trimester Down sendromu taramasında 8. haftadan itibaren ikili test ve nukal translusensin kullanılması araştırılmış. Çalışmaya anne yaşının >35 olduğu gebelikler alınmış. Sonuç olarak bu yöntemin yüksek risk grubunda yüksek derecede etkin olduğu belirtilmiş (11).

Yine Danimarka’dan 2007 yılında yapılan yayında human plasental laktojenin 9-13. haftalarda Down sendromu tarama belirteci olarak kullanılabileceği belirtilmiş (12).

2008 yılında Tayvan’dan yapılan yayında üçlü testin ikili teste göre Down sendromunu tespit etmede daha etkin ve daha maliyet-etkin olduğu belirtilmiş (13).

Yine 2008 yılında Tayvan’dan birinci ve ikinci trimester Down sendromu taramasının mevcut stratejileri ve klinik rehberleri üzerine yazılan derlemede, ilk tarama testinin anne yaşı ve daha önceden etkilenen bebek hikayesi olduğu belirtilmiş. Serum taraması Tayvan’da 1994’te serbest beta-hCG ve alfa-fetoprotein (ikili test) olarak kullanılmaya başlanmış. Tarama 15-20. haftalar arasında yapılmış. Toplam tespit oranı %56 olarak bulunmuş. Taramaya başlandıktan sonra Tayvan’da Down sendromu 1000 canlı doğumda 0.63’ten 0.16’ya düşmüş. Bununla beraber düşük tespit oranı ve maliyet-etkinliğinin zayıf olması nedeniyle ikili testin halen rutin tarama aracı olarak kabul edilmediği belirtilmiş. Kombine testin kullanılmasının yaygınlaştığı ve tespit oranının %85, yalancı pozitiflik oranının %5 olduğu belirtilmiş. Burada kullanılan ultrasonla ense kalınlığı (nukal translusens) tespitinin sürekli kalite kontrolü gerektirdiği ve sertifikalı kadın-doğum uzmanları tarafından yapılması gerektiği belirtilmiş (14).
Buraya kadar incelediğimiz yayınlardan sonra vakamıza gelecek olursak, iki tane soruya yanıt arayabiliriz:
1.Her yaştaki gebeye ikili test yapılmalı mı?
2.Neden ikili testi tercih edelim?
Bugün gelinen noktada, anne yaşı ne olursa olsun tarama testlerinin yapıldığını görüyoruz. 35 yaşın üzerinde direkt olarak amniosentez yapılırken, bu yaşın altında tarama testleriyle elde edilen risk oranının bulunulan toplum için kesim değerini (cutoff) geçmesi durumunda gebe amniosenteze yönlendiriliyor.
Halen kullanımda olan belirteçler, birinci trimester için beta hCG ve PAPP-A, ikinci trimester için ise beta-hCG, AFP, serbest östriol ve inhibin-A. Bu belirteçler birlikte kullanıldığında tarama testlerini elde ediyoruz. Birinci trimesterde kullanılan ikili test terimi hem AFP ve hCG için hem de hCG ve PAPP-A için kullanılmış. Ancak bu makalede ikili test terimi hCG ve PAPP-A için kullanılmaktadır. Bu ikili teste ultrasonda ense kalınlığının eklenmesi ile kombine test elde ediliyor. İkinci trimester testleri ise üçlü test (AFP, serbest östriol (unkonjuge östriol, uE3) ve hCG) ve dörtlü testtir (AFP, serbest östriol, hCG ve inhibin-A). Entegre testte ise hem birinci hem de ikinci trimester belirteçleri kullanılıyor (beta hCG ve PAPP-A, AFP, serbest östriol, hCG ve inhibin-A). Birinci trimester testleri 10.-13. haftalar, ikinci trimester testleri 14.-22. haftalarda uygulanıyor. Risk değerlendirilmesinde kesim değeri olarak 1/250 ve 1/380 değerleri kullanılıyor (15). Bu kesim değerlerine göre bir laboratuarda pozitif, diğerinde negatif sonuç elde etmek mümkün. Böyle bir durumda hasta ile doktorunun ortak kararına göre davranılması gerekmektedir.
Testlerin tarihi gelişimini inceleyecek olursak, 1968 yılında anne yaşı ile başlayan tarama testlerine 1970’lerin sonunda AFP ekleniyor. 1988’de üçlü test, 1990’da dörtlü test, yine 1990 sonrası entegre test kullanımı başlıyor. İkili test ise 1998’de kullanılmaya başlanıyor. İkili testin tek başına doğruluk oranı düşük (%60). Ancak kombine test, yani ultrasonda ense kalınlığının da eklenmesi ile %80-85 gibi oldukça yüksek doğruluk oranına ulaşıyor (doğruluk oranları üçlü testte %66-69, dörtlü testte %80-85, entegre testte ise %94). İkili test ile Down sendromu erken tespit edilebiliyor, ancak pozitif sonuçta ikinci trimester testlerinin de yapılması gerekiyor. Ultrason ile ense kalınlığının tespitinde standardizasyon olmaması kombine test için sorun oluşturuyor. İkili test nöral tüp defekti, Turner sendromu ve diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir. Ancak testler arasında en ucuzu ikili testtir. Bununla beraber asıl tespit oranı yüksek olan kombine testtir ve ultrason maliyetini de birlikte değerlendirmek daha doğrudur.
Başlangıçtaki vakamız için yukarıdaki bilgiler doğrultusunda ikili testin ultrason ile ense kalınlığının tespit edilmesi ile, yani kombine test olarak yapılması hem gebenin yaşı, hem de 12 haftalık gebelik için uygundur.
Down sendromu taramaların başlamasından sonra %50’nin üzerinde azalmıştır. Son 20 yıla baktığımızda, doğurganlık yaşının üçte bir oranında arttığını görmekteyiz. Tarama testleri günümüzde İngiltere’de %70, ABD’de %65 oranında, dünyada ortalama %7 oranında yapılmakta olup ülkemizde %15 civarına yaklaştığı bildirilmektedir (15). Gebe takibinde bu testlerden hangisinin kullanılacağı takip eden doktorun tercihine bağlı olarak belirlenmektedir. Takipte hangi test kullanılırsa kullanılsın, Down sendromunun görülme sıklığında tarama testleri ile düşme sağlanabilmesi son 20 yıl tıbbı için kayda değer bir başarı olarak kabul edilmelidir.
Kaynaklar:
1. Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal K, Royston P, Chard T, Haddow JE, Knight GJ, Palomaki GE, Canick JA. Maternal serum screening for Down’s syndrome in early pregnancy. BMJ. 1988; 297: 883-887.
2. Ayme S, Aurran Y, Chabal F, Gombert A, Loundou H, Monfort C, Sollier M, Silvestri A. Evaluation of trisomy 21 risk by serial determination of chorionic gonadotropin hormone and alpha-fetoprotein: results of a national pilot study. Contracept Fertil Sex. 1993; 21:133-143.
3. Wald NJ, Georde L, Smith D, Densem JW, Petterson K. Serum screening for Down’s syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. International Prenatal
4. Screening Group. Br J Obstet Gyneacol. 1996; 103: 407-412.
Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. Antenatal screening for Down’s syndrome. J Med Screen. 1997; 4: 181-246.
5. Extermann P, Bischof P, Marguerat P, Mermillod B. Second-trimester maternal serum screening for Down’s syndrome: free beta-human chorionic gonadotropin (HCG) and alpha-fetoprotein, with or without unconjugated oestriol, compared with total HCG, alpha-fetoprotein and unconjugated oestriol. Hum Reprod. 1998; 13: 220-223.
6. Jou HJ, Shyu MK, Chen SM, Shih JC, Hsu JJ, Hsieh FJ. Maternal serum screening for down syndrome by using alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin in an asian population. A prospective study. Fetal Diagn Ther. 2000, 15: 108-111.
7. Benn PA, Ying J, Beazoglou T, Egan Jf. Estimates fort he sensitivity and false-positive rates for second trimester serum screening for Down syndrome and trisomy 18 with adjustment for cross-identification and double-positive results. Prenat Diagn. 2001; 21: 46-51.
8. Gilbert RF, Augood C, Gupta R, Ades AE, Logan S, Sculpher M, van Der Meulen JH. Screening for Down’s syndrome: effects, safety, and cost effectiveness of first and second trimester strategies. BMJ. 2001;323: 423-425.
9. Wojdemann KR, Shalmi AJ, Christiansen M, Larsen SO, Sundberg K, Brocks V, Bang J, Norgaard-Pedersen B, Tabor A. Improved first trimester Down syndrome screening performance by lowering the false-positive rate: a prospective study of 9941 low-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25: 227-233.
10. Harrison G, Goldie D. Second-trimester Down’s syndrome serum screening: double, triple or quadruple marker testing? Ann clin Biochem. 2006; 43: 67-72.
11. Schiott KM, Christiansen M, Peterson OB, Srensen TL, Uldbjerg N. The ‘Consecutive Combined Test’--using double test from week 8 + 0 and nuchal translucency scan, for first trimester screening for Down syndrome. Pren Diagn. 2006, 26: 1105-1109.
12. Christiansen M, Sorensen TL, Norgaard-Petersen B. Human placental lactogen is a first-trimester maternal serum marker of Down syndrome. Pren Diagn. 2007; 27: 1-5.
13. Hwa HL, Yen MF, Lin CL, Ko TM, Hsieh FJ, Chen Th. Cost-effectiveness analysis of triple test in second-trimester maternal serum screening for Down’s syndrome: an experience from Taiwan with decreasing birth rate but increasing population of old pregnant women. J Eval Clin Pract. 2008; 14: 191-197.
14. Shaw SW, Hsu JJ, Lee CN, Hsiao CH, Chen CP, Hsieh TT, Cheng PJ. First- and second-trimester Down syndrome screening: current strategies and clinical guidelines. Taiwan J Obstet Gynecol. 2008; 47: 157-162.
15. Göktaş P, Malkoç N, Ekici N, Ataoğlu A, Koçdoğan F, Orhun A, Engin DÖ, Demirağ N, Karaağaç N, Gök S. Gelişim Tıp Laboratuarları 2008-2009 Test Katoloğu Laboratuar El Kitabı. İçinde: Down sendromu tarama testlerinde yenilikler. İstanbul. 2008: 193-216.

Yayınlanma: 29.7.2010 | Görüntülenme: 10857
    Yorum Abonelik
    Oyla!
    Etiket Ekle
    Etiket:

    Kullanıcı:
    Parola:
    Yeni Üyelik Parola Hatırlat

    Ana Sayfa | Hakkımızda | İletişim | Kullanım Şartları | Gizlilik Politikası



    radyo dinle aşı takvimi podcast tips blog video blog kongre online dinle peaceful videos music videos blog klip şarkı sözü lyrics videos ilahi ezgi dinle