AKUT İNMEDE ERKEN TEDAVİ

İnme ya da geçici iskemik atak geçiren çoğu hastaya semptomların nedenini saptamak ve tedaviyi yönlendirmek için acil görüntüleme yapılması gerekir. Eğer mevcutsa, inme bakım ünitesi akut tedavilerin( aspirin ve trombolitik tedavi), iyi multidisipliner bakımın ve erken sekonder korumanın etkin kullanımını kolaylaştırabilir. Bu stratejilerin uygulanması önemli halk sağlığı etkisi taşıyacaktır.

Giriş

Avustralya’da her yıl yaklaşık olarak 50.000 kişide inme görülmektedir. Bu kişilerin üçte biri bir yıl içinde ölmekte, üçte biri ise belirgin sakatlık ile sağ kalmaktadır. Sosyal bakım, aile ve bakıcılar üzerindeki etkisi veya dolar olarak ölçüldüğü zamanki maliyeti dikkate değerdir (toplam bütçenin %5’i). Son on yılda özellikle de akut dönem için inmenin algılanması ve inmeye yaklaşım konusunda çok büyük değişiklik bulunmaktadır.

İnme mi yoksa GİA’mı?

İnmenin ve geçici iskemik atak(GİA)’ın terminolojisinde(adlandırılmasında) ilginç bir sorun bulunmaktadır. Tanıma göre(kutuya bakınız) inme ölüme yol açabilir veya 24 saat sonrasında bile halen semptomatik olabilir. Oysa ki GİA, 24 saat içinde semptom bırakmadan gerilemektedir. Bu tanımlamalar epidemiyolojik çalışmalar için gereklidir ve klinisyenler için ayırıcı tanıları hatırlatması bakımından faydalıdır (Tablo 1).

İnme

24 saatten uzun süren semptomlara veya ölüme neden olan, vasküler kaynak dışında başka görünür nedeni olmayan, hızlı gelişen klinik semptomlar ve/veya fokal ve bazen yaygın bulgular(derin komadaki veya subaraknoid kanaması olan hastalar)  ve serebral fonksiyon kaybı ile karakterizedir.1

Geçici iskemik atak

24 saatten kısa süren semptomlar ve fokal serebral veya monooküler fonksiyonun akut kaybı ile karakterize klinik bir sendromdur. Arter, kalp veya kan hastalıklarına bağlı olarak gelişen düşük kan akımı, arteriyel tromboz veya emboli sonucunda serebral veya oküler kan akımında yetersizlik olması ile semptomların ortaya çıktığı düşünülür.2

Tablo 1

Beyin atağını taklit eden önemli veya yaygın durumlar

Geçici iskemik atağı taklit edenler (kısa süreli ataklar)

İnmeyi taklit edenler (uzun süreli ataklar)

Migren

Parsiyel nöbetler

Hipoglisemi

Beyin tümörü ve diğer yer kaplayan lezyonlar

Benign paroksizmal pozisyonel vertigo

Hiperventilasyon

Panik atak

Geçici global amnezi

Tıbbi olarak açıklanamayan (örn. Somatizasyon)

Beyin tümörü ve diğer yer kaplayan lezyonlar

Todd parezisi

Önceki felç ve yeni felç-dışı hastalık

Bell’s felci ya da diğer mononöropatiler

Multipl skleroz

Vestibuler nörit

Deliryum

Hepatik ensefalopati

Hiponatremi

Kafa yaralanması

Tıbbi olarak açıklanamayan (örn. Somatizasyon)

 

 

Olası vasküler kaynaklı, ani başlangıçlı fokal veya yaygın nörolojik semptomlar

Akut “beyin atağı”

Kanıtlanmış “beyin atağı”

Klinik

değerlendirme

Tümör, migren, nöbet, hipoglisemi ya da hiponatremi gibi inmeyi taklit eden durumları dışla

İskemik “beyin atağı”

Kanıtlanmış intrakraniyel kanama (primer intraserebral kanama, subdural veya subaraknoid)

Tanımlanan benzer durumlar (beyin tümörü, herpes simplex ensefaliti, abse)

Akut girişim düşün

Örn. tromboliz

GİA gibi tedavi et

İnme bakım ünitesi

Beyin görüntüleme (CT veya MRI)

Semptomlar 24 saat içinde gerilerse

Kalıcı hasar düşündüren durum

Bu tanımlamalar, GİA ve iskemik inmenin aslında aynı hastalık olduğu gerçeğini gizlemektedir. Bazı inme durumları için yeni girişimler doğal gidişi değiştirerek GİA ile sonuçlanabilir(24 saat içinde düzelen semptomlar varlığında). İnmeden şüphelenilen hastalara verilen önceliği arttırmak için tüm GİA ve inmelerin “akut beyin atağı” olarak adlandırılması önerilmiştir. GİA veya inmenin kesin tanısı, 24 saatin sonrasında durum daha da netleştiği zaman konulabilir(Şekil 1).3 

Atak ne şekilde adlandırılırsa adlandırılsın, vasküler olmayan çok sayıdaki nedenden vasküler nedeni ayırt etmek en öncelikli tıbbi acildir. İnme ile en çok benzeşen klinik durumlar; nöbet(ve sonrasında Todd parezisi), migren(pozitif semptomların varlığı sıklıkla bir ipucudur) ve beyin tümörüdür. Çeşitli nörolojik ve diğer durumların birçoğu da inme olarak yanlış tanı alabilir. Tanısal belirsizlik sıktır, örneğin; GİA/inme kliniğine başvuran hastaların yaklaşık üçte birinde damar dışı hastalık bulunmaktadır.4

 “Beyin atağı” nın nedeni nedir?

Klinisyenler doğru soruyu sorduğunda, incelemelerin mantıklı yöntemi izlenmelidir. Genç bir adam yüzme sırasında inme ile başvurduğu zaman, sağdan-sola şantı(bu durum patent foramen ovaleden paradoksik bir emboli midir?) dışlamak için kardiyak görüntüleme ve karotid görüntüleme(bu bir karotis diseksiyonu mudur?) gerekir. Yaygın damar hastalığı olan 80 yaşında biri için bilgisayarlı tomografi ve rutin kan testlerine ek olarak EKG, karotis dupleks taraması ve transtorasik ekokardiografi gerekebilir. Ateşi olan hastada bakteriyel endokarditi dışlamak için kan kültürleri gereklidir.

“Beyin atağı”nın görüntülenmesi ve patolojisi

“Beyin atağı” nedeni olan intrakraniyel kanamayı saptamanın en güvenilir yolu bilgisayarlı tomografidir. Kan, BT’de hiperdens lezyon olarak hemen ortaya çıkar ve dört ile yedi gün süresince gözlenebilir. Bu süreden sonra kan izodens olduğu için BT güvenilir olmayabilir. Lezyon daha sonra iskemik bölgeyi anımsatan hipodens lezyon olarak izlenir.

Eğer hasta geç başvurmuşsa manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilir. Hemorajik inmedeki hemosiderin özel MRG sekansları(gradiyent eko T2 veya Flash 2D sekansları) ile tanımlanabilir. Serebral infarktın erken hemorajik değişimine bağlı olan önceki kan da bu teknoloji sayesinde tanımlanabilir.

Anahtar nokta; patolojinin mümkün olduğunca erken tanımlanması için BT ile tarama yapılması gerekmektedir. Bu aynı zamanda en cost-effective yöntemdir. Erken patolojik tanı, gereken incelemelerin saptanmasına da yardımcı olur. Örneğin, primer intraserebral hemorajiye bağlı inme için karotid dupleks taraması gerekli değildir.

Tek GİA için BT tarama yapılması her zaman gerekli değildir. Eğer “beyin atağı” saatler içinde tümüyle ortadan kalkıyorsa bu kesin bir GİA’dır; kanama olma olasılığı çok düşüktür(ihtimal %1’in altında), bu yüzden durum iskemik olarak düşünülmelidir. Bazı GİA’ların yer kaplayan lezyonlar nedeniyle olmasına bağlı olarak hastalarda genellikle alışılmadık semptomlar veya çoklu ataklar olabilir.

Kimi kabul etmeli?

Hastaneye kabul pek çok faktöre bağlıdır:

  • BT ya da diğer incelemelere ihtiyaç olması
  • Komorbidite ve kişisel bakım için yardım ihtiyacı
  • Yeni sakatlık varlığı
  • Bakteriyel endokardit gibi altta yatan ciddi bir problem şüphesi

Çoğu uzman inme ünitesine kabulü önermektedir fakat hastanın yararı için en iyisinin hastaneye kabul olmadığı koşullar bulunabilir. Örneğin; yakın zamanda gastrointestinal kanama öyküsü olan ve bakım evinde kalan demanslı hasta için hastaneye kabulün rahatsız edici deneyimlerini yaşamak yerine bakım evinde kalması daha iyi olabilir. Herhangi bir antitrombotik tedavi için uygun olmayan hastada ise BT tarama çok az yardımcı olacaktır.

Genel yaklaşım

İnme ünitesinde bakım verilmesinin hastaya en büyük bağımsız yaşamını sürdürme şansını sağladığına dair çok güçlü kanıt bulunmaktadır. Tedavi edilen her 100 hasta için genel-özel olmayan bakım ile  40’ı yaşamını bağımsız sürdürebilmekteyken, inme ünitesi sonrası 46 kişi yaşamını bağımsız sürdürebilmektedir. Bu kazanç (yaşamını bağımsız sürdürebilen 6 kişi), akut myokard infarktüsü için yapılan tromboliz tedavisinin etkinliğinin iki-üç katıdır.5

Yarar; istekli, iyi eğitilmiş ve süregelen profosyonel gelişime katılan hemşireler, birbirleri ile anlaşma içindeki sağlık personeli ve doktorlardan oluşan ilgili multidispliner ekip tarafından gerçekleştirilen bir çok küçük girişimlerin toplam etkisine bağlıdır. Bu girişimler; uygun hidrasyonu, çok erken mobilizasyonu, inme nedeninin titizlikle incelemesini, rehabilitasyonu, yutma ve oral diete dikkat edilmesini ve derin ven trombozunun önlenmesini kapsar.

İnme bakım ünitesi çoğu ülkede standart olarak kabul edilir (örneğin Norveç) ve diğer ülkelerde de bulunmaktadır (örneğin İngiltere ve Galler) fakat Avustralya’da yavaş gelişmektedir. Bölgesel inme ünitesi yokluğunda, hasta tıbbi olarak stabil olduğunda bir rehabilitasyon ünitesi uygun bir seçenek olabilir.

Medikal tedavi

İlaç tedavileri aspirin, trombolitikler ve antihipertansifleri kapsar. Antikoagülasyon, nöro-koruma, steroidler, mannitol ve gliserolün etkisiz ya da zararlı olduğu gösterilmiştir.

Aspirin

İskemik inmesi olan hastalar için acil verilen aspirin dozu kesin olarak etkilidir, fakat tedavi edilen her 100 hastada yaşamını bağımsız sürdürebilen fazladan yalnızca bir kişi olması nedeniyle bu etki orta düzeydedir.6 Yine de,  bu tedavi Avustralya’da her yıl 400-500 kişinin ölümünü veya bağımlı hale gelmesini önleyebilmektedir. Bunu bir tarafa koyarsak, iskemik atağı takiben iki hafta süresince verilen aspirinin faydası rutin sekonder koruma amacıyla takip eden 50 hafta süresince görülen fayda ile aynıdır. Bu durum, inme veya GİA sonrasında ilk birkaç haftadaki tekrarlayıcı iskemik inmelerin bir araya gelmesine bağlıdır.

Tromboliz

Rekombinant doku plazminojen aktivatörü(rt-PA) her 100 hasta için fazladan 10-15 kadar yaşamını bağımsız sürdürebilen kişi ile sonuçlanan bir tedavi etkinliği taşımasına rağmen, ek olarak 8 hastada semptomatik intrakraniyel kanama görülür.7 Toplam ölümler üzerinde belirsiz bir etkiye sahiptir ve tedavinin verilmesi çok kolay değildir. rt-PA Avustralya’da 2003 yılında Therapeutic Goods Administration tarafından yalnızca başlangıç sonrası üç saat içinde deneyimli inme ekibi tarafından değerlendirilebilen, taranan ve tedavi edilen hastalar için onaylanmıştır. Bu süreyi aşmamak güç olabildiği için, çalışmalar, endikasyonları genişletmek ve altı saat içinde verilecek tedavinin güvenli ve etkili olup olmadığını değerlendirmek için uygulamaya konulmuştur. İnme tedavisinde trombolitik ilaçların mevcut kullanımı ihtimal dışı bir halk sağlığı etkisine sahiptir fakat bazı hastalarda yardımcı olabilir.

Kan basınıcının düşürülmesi

İnmenin akut döneminde kan basıncı azaltılmasının etkisi net değildir. Bazı uzmanlar devamlı yüksek kan basıncı olan(180/120’nin üzerindeki), özellikle de primer intra

Yayınlanma: 1.1.2001 | Görüntülenme: 11005
    Yorum Abonelik
    Oyla!
    Etiket Ekle
    Etiket:

    Kullanıcı:
    Parola:
    Yeni Üyelik Parola Hatırlat

    Ana Sayfa | Hakkımızda | İletişim | Kullanım Şartları | Gizlilik Politikası



    radyo dinle aşı takvimi podcast tips blog video blog kongre online dinle peaceful videos music videos blog klip şarkı sözü lyrics videos ilahi ezgi dinle