Diyabetik Yara Bakımı

 

DİYABETİK YARA NEDİR VE BAKIMI NASIL YAPILIR?- Prof. Dr. Muzaffer ALTINDAŞ -

ŞEKER HASTASININ YARASI NASIL MIKROP KAPAR ?
"Mikrop kapma" deyimi gerçegi ifade etmedigi gibi bazi yanlis anlamalara da neden olmaktadir. "Mikrop kapma" ve "Mikrop bulasmasi" terimleri bulasici hastaliklar için geçerli olabilir. Kizamik, kabakulak, gripal enfeksiyon gibi bulasici hastaliklarda mikroorganizma vücuda bir yerden girer ve hastaliga neden olur. Normal saglikli derinin 1 cm2’sinde mikroorganizma sayisi 10.000 kadardir. Bunun önemli bir kismini stafilokokus aureus, stafilokokus epidermidis ve streptokoklar olusturmaktadir. Bu bakteriler ayak yaralarinda en ciddi enfeksiyonlari yapan etkenlerdir. Demek oluyor ki derimizde, kullandigimiz esyalarda, yakin çevremizde her zaman enfeksiyon yapabilecek bakteriler vardir.

Derimizde herhangi bir yara (giris yolu) yok ise, bu bakteriler her zaman var oldugu halde herhangi bir enfeksiyona yol açmazlar. Eger derimizde küçük ya da büyük bir yara varsa, mikroorganizmalarin her yerde var oldugunu ve enfeksiyon yapabilecegini kabul etmek gerekir.

 

KAN ŞEKERINDE KISA SÜRELI YÜKSELMELER, AYAK YARALARININ OLUŞMASINA NEDEN OLUR MU ?
Ayak yaralarinin ortaya çikisini hazirlayan iki ana neden sinir tahribati (Nöropati) ve damar bozuklugu (Anjiyopati) uzun süreli kronik bir hastaligin sonucudur. Yillarin ihmali ile sinirlerde ve damarlarda yavas yavas ilerleyen bir bozukluk gelisir. Bu zeminde ayak sorunlari ve ayak yaralari ortaya çikar.

Ayak enfeksiyonlarinda kan seker düzeyinde ani artislar görülür. Bu durumdan çogu zaman yanlis anlamlar çikartilir. Kan sekeri yükselmelerinin ayaklarda yaralarin "patlamasina" yol açtigi sanilir. Oysa tam tersi dogrudur. Ayakta yara ve enfeksiyon ortaya çiktigi için kan sekeri yükselmistir. Enfeksiyonun ciddiyeti ile metabolik bozukluk arasinda tam bir paralellik vardir. Ayak enfeksiyonlarinda kan sekeri 300 – 400 mg düzeylerine kadar yükselir. Akut infeksiyon durumunda hastalarin o zamana kadar aldigi insülin dozlari yetersiz hale gelir. Enfeksiyon kontrol altina alinmadan kan sekerini ayarlamak pek mümkün olmaz.

 

 

HASTALIK YAPAN MİKROORGANİZMALAR AYAGA HANGI YOLLA BULAŞIR?
Saglam deri mikroorganizmalarin vücuda girisine izin vermez. Ayakta bir infeksiyon ortaya çikmissa, deride mutlaka bir giris yolunun (yaralanmanin) varligi kabul edilmelidir. Ayak derisindeki küçük bir vuruk veya çatlak, mantar infeksiyonu, hatta bir tirnak yarasi mikroorganizmalarin vücuda girisi ve ciddi bir ayak enfeksiyonu olusturabilmeleri için yeterli olabilir. Bu nedenle ayaktaki her yaranin önemi büyüktür. Ayaginda büyük veya küçük bir yara ile dolasan her seker hastasi bombayla dolasiyor demektir. Bu bombanin nerede, ne zaman, nasil patlayacagi ve neleri alip götürecegi bilinmez. Kesin olan sey, yarasini önemsemeyen ve tedavisini yaptirmayan seker hastasinin er geç kayiplarla karsi karsiya kalacagidir.

 

 

ALKOL ALIMININ, ŞEKER HASTALARININ AYAK SORUNLARINA NE GİBİ OLUMSUZ ETKİLERİ VARDIR ?
Ayaklarinda agir nöropati bulgulari oldugu halde baska nedenlerle bunu açiklayamadigimiz hastalarimiz oldu. Bu hastalarin uzun süredir önemli miktarlarda alkol aldigini ögrendik. Alkol alimi ayak sinirlerinin tahribatini hizlandirmakta ve nöropatinin daha erken yaslarda ortaya çikmasina neden olmaktadir. Alkol almanin nöropatiyi olumsuz etkiledigini vurgulayan literatür bilgileri de vardir.

 

 

ANTİBİYOTIKLERİN YARA TEDAVİSİNDEKİ YERİ NEDİR ?
Antibiyotikler, mikroorganizmalarin üremesini engelleyen ya da onlari yok eden dogal veya sentetik maddelerdir. Penisilinin kesfinden sonra, çok sayida yeni antibiyotik insanligin hizmetine sunulmustur. Antibiyotikler agiz, adele ya da damar yoluyla kullanilabilirler.

Temiz yaralari enfeksiyondan korumak için genellikle bir süre antibiyotik tedavisi uygulanabilir (proflaksi).

Enfekte olgularda ise mikroorganizmalari yok etmek ve enfeksiyonun yara iyilesmesine verdigi zararlari ortadan kaldirmak için antibiyotik tedavisi gereklidir. Özellikle akut, ilerleyici enfekte yaralarin tedavisinde antibiyotiklerin önemi ve basaridaki payi inkar edilemez.

 

 

PANSUMAN NEDİR ?
Pansuman yaradaki olumsuz kosullari gideren, canli hücre ve dokular için uygun çevre kosullarini saglayan önemli tibbi bir islemdir.
Örnek Pansuman Videosu (4.5 MB)

 

 

PANSUMANDAN BEKLENEN YARARLAR NELERDİR ?

  • Pansuman, gaz ve su buharinin disariya geçisine izin vermeli, disardan içeriye oksijen geçisine izin vermeli, fakat bakteri geçisine izin vermemelidir.
  • Pansuman, açik yarada nemliligi korumalidir. Canli dokularin canliligini korumalari ve üremeleri ancak nemli ortamda mümkündür. Aksi takdirde açik yaradaki sivi kayiplari, dokularin kuruluguna yol açar, kuruyan dokular canliligini kaybeder (nekroz). Bu sekilde olusan nekrotik dokular bakterilere üreme ve siginma ortami yaratir.
  • Pansumanin emici (hidrofil) özelligi olmalidir. Bu özelligi ile pansuman, yara yüzeyinde, yara bosluklarinda ve doku araliklarinda bakteri üremesini kolaylastiran besleyici sivilarin birikmesinin önüne geçer. Ayrica enfekte yaralarda bakteri ve ürünlerini (toksin) yara yüzeyinden uzaklastirir. Sonuçta yara kisa sürede ameliyata hazir hale gelir.
  • Pansuman, isi kaybinin önüne geçmelidir. Optimum iyilesme 37°C – 39° C arasinda olur. Açik yarada deri yoklugu nedeniyle isi kaybi fazladir. Düsük isida hücre üremesi durmustur, damarlarda vazokonstrüksiyon olur, lokal direnç bozulur, bakteri faaliyeti artar, enfeksiyon hiz kazanir.
  • Uygun pansuman altinda, lökositler yara derinliklerine kaçmaz. Yara yüzeyine gelerek, bakterilere karsi daha etkili olur. Ölü dokularin (nekroz) fagositoz yoluyla yok edilmesi hizlanir.
  • Uygun pansuman, ölü dokularin uzaklasmasini (debridman) hizlandirir.
  • Pansuman, degistirme sirasinda doku ve hücrelere zarar vermeden yaradan kolayca ayrilmalidir.
  • Pansuman, agriyi dindirmelidir.
  • Pansuman, ucuz olmalidir.

     

     

    ANTİSEPTİK MADDELERİN YARA TEDAVİSİNDE YERİ VAR MIDIR ?
    Antiseptik maddeler mikroplari yok etmek için haricen kullanilan maddelerdir. Geçmiste tentürdiyot, potasyum permanganat, hidrojen peroksit, merkürokrom, rivanol gibi antiseptik maddeler kullanilirken, günümüzde heksaklorofen grubu (savlon, zefiran vs.) povidon-iyot (batikon, betadin vs.) gibi antiseptikler tercih edilmektedir.

    Antiseptik maddelerle ameliyathane temizligi yapilmakta, cerrahlar ellerini ve ameliyat alanlarini yikamaktadir. Derimizin dis kismi (epitel dokusu) çok dayanikli bir dokudur. Bu yüzden saglam deri antiseptik solüsyonlardan zarar görmez. Oysa açik yarada, deri örtüsünden yoksun, açikta kalmis dokular dis etkilere ve antiseptik solüsyonlara karsi çok hassastir. Diyabet, radyasyon, dolasim bozuklugu gibi bir takim özel durumlar hücre ve dokularin yasam gücünü azalttigi için antiseptik solüsyonlara hassasiyet daha da artmistir.

    Açık yarada enfeksiyon etkenlerini yok edecegiz diye, antiseptik maddelerin kullanimi mikroorganizmalardan önce kendi dokularimiza zarar verir, hatta onlarin ölümüne yol açar. Canliligini her ortamda sürdürebilen mikroorganizmalar ise antiseptik madde kullanimindan fazla etkilenmez.

    Benim 25 yildir dilimden düsmeyen kaliplasmis bir söz var; "Yaraya tatbik edeceginiz maddeyi önce kendi gözünüze sürünüz, eger rahatsizlik vermiyorsa yaraya tatbik edebilirsiniz."

    Bu sözler, yaraya hoyratça yaklasanlara kaba bir tepki gibi görünse de ben, insafli bir ölçü kullandigimi ve bugün açik yaraya haksizlik ettigimi bile düsünüyorum. Çünkü, gözümüze tatbik ettigimiz maddeleri bile açik yaraya kullanirken temkinli olmaliyiz. Nedenler ortada, deneyerek daha iyi görme ve anlama olanagi var. Gözümüz disa açik bir organ, zararli maddelere karsi hazirlikli ve donanimli. Örnegin ter, sabunlu su, alkol, savlon, batikon gibi maddelerden birinin göze ulastigini varsayalim;

  • Göz yasi akisi birdenbire artar, zararli maddeyi sulandirir ve gözden uzaklastirir.
  • Göz kapaklari hizla açilip kapanarak zararli maddelerin göze ulasmasina engel olur, ulasanlarin da hizla uzaklasmasina yardimci olur.
  • Bu çabalar yetmezse gözümüzde agri olur. Agriyi hafifletmek için gözümüzü yikariz.
  • Bunlar yetmezse göz doktoruna gideriz. Ayni maddelerden birinin açik yaraya ulastigini düsünelim;
  • Normal yapida duyusal sinir uçlari deride sonlanir. Bu yüzden derimiz çok hassastir. Oysa açik yarada deri kaybi oldugu için yara tabani duyu reseptörlerinden mahrumdur. Bu nedenle bu yaralar yeteri kadar duyarli degildir. Tatbik edilen toksik maddelere karsi agri reaksiyonu zayiftir.
  • Hücre ve dokularin antiseptiklere karsi kendini koruma olanagi yoktur. Diyabetik ayak yaralarinda, radyasyon yaralarinda, varis ülserlerinde yaranin canliligi (viabilitesi), kanlanmasi toksik etkiyi atlatacak kadar güçlü degildir.

    Her ülkede akademik mükemmelligi kabul edilmis bir kitaptan (2) bir paragrafi aktarmak istiyorum; "Debridmandan sonra yara pansumani devamli tartisma konusu olmustur. Bununla birlikte göze uygulamayacagin hiçbir maddeyi yaraya uygulama ilkesine uyulursa, pansumanin yara iyilesmesine verdigi zarar engellenmis olur.... Pansumanlar yarayi nemli tutarsa iyilesme için uygun bir ortam saglanir. Dakin’s solüsyonu, hidrojen peroksit, % 10’luk iodin solüsyonlarinin hepsi (betadin, batikon vs.) dokuya toksiktir ve kullanimlari artik dogru degildir". Benim antiseptik madde kullanimina karsi tutumum belli ve 25 yildir bu tutum degismedi. Sizler polikliniklerde, bir takim yara tedavi merkezlerinde yaranin nasil ve kimler tarafindan tedavi edildigine bakarak karar veriniz.

    Ben, burada, yaralarin temizliginde ve pansumaninda antiseptik madde kullaniminin mantiginin da, bilimsel bir dayanaginin da olmadigini bir kez daha vurgulamak istiyorum.

     

     

    ISLAK (NEMLİ – EMİCİ) PANSUMAN
    Gerekli Tibbi Malzeme

  • %0.9’luk NaCl solüsyonu (Serum fizyolojik),
  • Steril gaz bez ve ped, steril eldiven,
  • Vazelin-parafin emdirilmis yagli bez (Tull-grass).

    Uygulama

  • Önce steril eldiven giyilir.
  • Steril gaz veya ped alinarak, serum fizyolojikle islatilir. Bununla, yara mekanik olarak temizlenmeye, sivi ve kati atiklar uzaklastirilmaya çalisilir.
  • Temizlenmis yara yüzeyine vazelin emdirilmis yagli gaz bez yayilir.
  • Steril gaz bezi alinir, serum fizyolojikle islatilir. Sonra iyice sikilarak fazla suyu atilir. Böylece islatilmis, sikilmis ve emici gücü yüksek gaz bezi elde edilmis olur.
  • Bu gazli bezler yara bosluklarina, dekole olmus deri altindaki kavitelere yerlestirilir. Islatilmis sikilmis gaz bezlerinin yara bosluklarina tam olarak doldurulmasina ve yara yüzeyiyle olabildigince fazla temas etmesine özen gösterilmelidir.
  • Islatilmis sikilmis gazli bezlerin üzerine kuru bez veya ped koyulup, bunun disindan sargi beziyle sarilir ve pansuman tamamlanir.

    Bu pansuman kirli, akintili, enfekte yaralarda günde 2 – 4 kez degistirilerek sürdürülmelidir. Pansumanin yapilis sekli kadar sayisi da önemlidir. Günde en az iki defa bu pansuman yapilamayacaksa, islak pansumanla yara tedavisinden vazgeçilmelidir.

     

     

    ISLAK PANSUMANIN YARARLARI
    Yaraya nemli bir ortam saglar, bu sekilde canli dokunun daha da canlanmasina, ölü dokunun da uzaklasmasina (debridman) yardimci olur.

  • Nemli ortam yeni hücre ve yeni damar yapimini hizlandirir.
  • Gazli bezin emici gücü sayesinde, yaradaki bakteri ve zararli atiklar (toksin) gaz bez içine emilir; ve yarada bunlarin yogunlugu hizla azalir.
  • Ölü bosluklara plazma ve kan gibi sivilarin birikimine engel olur. Böylece potansiyel enfeksiyon odaklari ortadan kaldirilmis olur.
  • Uygulama çok basit, yanlis yapma ihtimali azdir. Ayrica, zaman ve para tasarrufu saglar.
  • Bu pansumanin neden oldugu herhangi bir allerjik olay bildirilmemistir.

     

     

    PANSUMAN MALZEMELERİNİN NİTELİKLERİ (STERİL GAZLI BEZ, PED, SARGI BEZİ, STERİL ELDİVEN)
    Ameliyathanelerde ve pansumanlarda kullanilan gaz bezinin % 100 pamuktan yapilmasi, dogal olarak su emici (hidrofil) özellige sahip olmasi gerekir. Gaz bezinin Türk kodeksinde bildirilen tüm özelliklere sahip olup olmadigi fiziksel ve kimyasal muayenelerde anlasilir. Karmasik olan muayeneleri bir yana birakarak gazli bezin yara pansumani açisindan çok önemli olan hidrofil özelligi basit iki testle degerlendirilebilir:

    1- Absorbsiyon sabitesi : 10 gr gaz bezi 40 - 50 g su emmelidir.
    2- Absorbsiyon hizi : 40 cm2 lik gaz bezi 10 saniyede suyun içine batmalidir.

    Ayrica, satin alma komisyonlarinca uyulmasi gereken "Gaz Bezi Evsafini" gösteren bir yönerge de vardir.

    Hastaneler gaz bezi, ped ve sargi bezini kendi bünyelerinde hazirlarlar. Bunlar paketlenir ya da tromellere doldurulur. 130°C’de yaklasik 1.5 saat buharli otoklavda sterilize edilir. Eger hastane Türk Kodeksi’ne uygun imalat yapan bir firmadan gaz bezi satin almissa kullanimda hiçbir sorunla karsilasilmaz.

    Bütün bunlarin yaninda, pamuga ucuz sentetik madde (elyaf) katarak hidrofil (emici) olmayan gaz bezi üreterek üzerinden is sahibi oldugu, para kazandigi kutsal meslegimize saygisi olmayan, insan sagligi, yara tedavisi, meslek ahlaki gibi yüce kavramlardan habersiz "sanayicilerin" oldugu bir ülkede yasadigimizi asla unutmayalim.

    Uyarildigi halde "hatali" gaz bezi -üç kurus ucuz oldugu için- almaya devam eden "basarili" özel hastane sahiplerinin var oldugunu da bilelim.

    Cerahat, yara akintisi emerek yararli olmak söyle dursun, suyun içine daldirsaniz bile, ördek gibi islanmadan suyun yüzüne çikan böyle hatali gaz bezini, bilmeden alan, satan, kullanan veya bildigi halde tepki göstermeyen insanlarin çogunlukta oldugu bir toplum oldugumuzu asla gözardi etmeyelim.

    Pansumanda kullanilan bir diger malzeme de steril eldivendir. Katlanmasi hatali, giyilmesi zor, bu yüzden sterilizasyon güvencesi zayif bir eldiven ülkemizde uzun süredir kullanilmaktadir. Uyari ve raporlara ragmen, firma yillardan beri, hatalari düzeltme geregi duymadi. Cerrahlarimiz daha iyisi oldugu halde bu eldivenleri kullanmaya devam ederek bozuk eldiven üreten firmayi ödüllendirmektedirler.

    Yara konusu gerçekten "bir dokun bin ah isit" türden bir konu. Ama insanlik zor ve olumsuz kosullari asa asa bugünkü medeniyeti yaratmistir. Insan beyni, önünde duran engelleri asma çabalariyla evrensel boyutta bilimsel ve yaratici degerlere ulasmis ve insanligin hizmetine sunmustur. Fertleri hukuk, ahlâk, vijdan dogrultusunda akil gücünü harekete geçirememis toplamlar uygar ülkeler arasinda yer alamaz, sorunlar yumagi içinde kalmaya mahkumdur.

     

     

    YARA TEDAVİSİ
    Ayak yaralarinin degerlendirilmesi tamamlandiktan sonra hemen yara tedavisine baslanir. Ilerleyici enfeksiyon olgularinda yara tedavisinin 3 asamasi vardir:

    1. Enfeksiyonun durdurulmasi,
    2. Yaranin enfeksiyon ve ölü dokulardan arindirilmasi,
    3. Yaranin kapatilmasi.

    Ayak yaralarinda akut enfeksiyonlar ayak ve alt bacak bölümlerinde hizla ilerler, ulastigi her dokuda agir tahribata neden olur. Bu tür enfeksiyonun durdurulabilmesi için hastanin derhal hastaneye yatirilmasi ve gecikmeden septik materyalin disariya alinmasini saglayacak, cerrahi girisimlerin baslatilmasi gerekir. Bu sirada kültür-antibiyogram için materyal alinir ve antibiyotik tedavisine baslanir.

    Hasta ayaga kaldirilmaz, muayene ve tetkik için oraya buraya gönderilmez.

    Atesin düsmesi, titreme ve terleme nöbetlerinin kaybolmasi ilerleyici enfeksiyonun durdugunu ve "yanginin" kontrol altina alindigini gösterir. Artik geride tipki bir yangin yerinde oldugu gibi enfeksiyonun yol açtigi hasar ve ölü dokular vardir. Yaranin enfeksiyon ve nekrotik dokulardan arindirilma asamasinda etkili pansumanlarin (nemli-emici pansumanlar) rolü büyüktür. Bu asamada da seri debridmanlara, minör amputasyonlara, enfeksiyon odaklarina ve nekrotik dokulara ulasan yeni insizyonlara ihtiyaç olabilir. Yara enfeksiyonlardan ve nekrozlardan tamamen arinmissa yaranin kapatilma zamani gelmis demektir. Bu durumda atravmatik çalisma esaslarina titizlikle uyularak rekonstrüktif cerrahi yöntemlerle (sekonder sütür, deri grefti, flep vs) yara kapatilir.

     

     

    HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ NEDİR ?
    Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) deniz seviyesinden daha yüksek bir basinç altinda belli araliklarla yüzde yüz oksijen solunmasidir. Uygulama tek veya çok kisilik kapali odalar içinde 2 - 2,4 atmosfer basincinda, günde 1-2 defa, 90–120 dakikalik periyodlar halinde yapilmaktadir.

    Hiperbarik oksijen tedavisi ile doku oksijen basincinin yükseldigi, yara iyilesmesinin hizlandigi ileri sürülmektedir. Tedavi basladiktan 3 hafta sonra kan akiminda artislar kaydedildigi bildirilmistir (2.5 ).

    Doku oksijen basinci normalde genellikle 55 mmHg’nin üstündedir. Bu degerin 20 - 30 mmHg’nin altina indigi durumlarda yara iyilesmesinin zorlastigi kabul edilir (5).

    Yara iyilesmesi ile ilgili tüm olanaklar dogru ve yerinde kullanildigi halde, yara iyilesmiyorsa ve bu sonuçlardan arteryel dolasim bozuklugu sorumlu tutuluyorsa yara tedavisine ek bir destek olarak HBO eklenebilir. Günde 90 dakika olmak üzere 10 günlük HBO tedavisi ile yara çevresinde yeni damar olusumunun basladigi, 20 – 24 günlük tedavi sonunda yeni damar olusumunun yaranin merkezine ulastigi ileri sürülmüstür (2,5). Eger 20-25 günlük HBO tedavisi etkisiz kalirsa cerrahi tedaviye geçilmesi önerilmektedir.

    HBO Ne degildir ?
    Yara tedavisinde hiçbir yöntem ya da araç "hekim faktörü" kadar önemli olamaz ve onun yerini dolduramaz.

  • Yara ve enfeksiyonun ilerlemesini durduran, yarayi hazirlayan ve yaranin kapanmasini saglayan cerrahi yöntemlerin yerini HBO tedavisi alamaz.
  • Yara iyilesmesinin dinamigini olusturan "enerjik lokal yara bakiminin" önemi ve HBO tedavisine önceligi tartismasiz kabul edilmelidir.
  • Yara tedavisinde antibiyotik tedavisinin yeri ve önemi çok büyüktür.
  • Kan sekeri ve metabolizmanin düzenlenmesi, seker hastalarinin yaralarinin tedavisi ve enfeksiyonun kontrolünde çok önemlidir.
  • Damar cerrahisinin kan akimini arttirmaya yönelik girisimleri HBO tedavisine göre daha öncelik tasir.
  • HBO tedavisi yara tedavisinde asil ve vazgeçilmez bir tedavi degil, destekleyici, yardimci bir tedavidir.
  • HBO tedavisini yürüten Su Alti ve Hiperbarik Oksijen uzmanlarinin kendi egitim ve uzmanlik alani disinda kalan konularda, örnegin yarayi degerlendirme, yara tedavisini planlama ve yürütmede kendilerini yetkili ve sorumlu görmemeleri gerekir.

    Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hakkinda Kisisel Gözlemlerim
    Gözlemlerim, yaralarini iyilestiremedigim için HBO tedavisine gönderdigim (1. Grup) ve daha önce HBO tedavisi gördügü halde yarasi iyilesmedigi için bana gelen (2. Grup) hastalardan elde ettigim bilgilere dayanmaktadir.

    1. Grup: Son 5 – 6 yil içinde ayaginda yara ve ciddi arteryel dolasim bozuklugu olan 10 seker hastasini (2 hastada ayrica Burger Hastaligi vardi.) HBO tedavisine gönderdim. Bu hastalari daha önce bir süre tedavi etmeye ve ameliyata hazirlamaya çalistim. Fakat dokularda canlanma ve granülasyon dokusu olusumu yetersiz kaldi. Yaralar iyilesmedigi için veya kapatici cerrahi girisimi riskli gördügümden, kan akimini arttirici destege ihtiyacim oldu. Bunun üzerine bu hastalari HBO tedavisine gönderdim. Hastalar 20 – 25 gün HBO tedavisi gördü. Fakat hastalarin hiçbirinde yara iyilesmesine yetecek olumlu gelisme olmadi. Minör amputasyonlar basarisiz kaldi. Bu hastalarin tümünde diz alti amputasyonlari yapmak zorunda kaldim. Ben, distal nabizlardan her ikisinin veya birinin pozitif oldugu hastalarda kan dolasiminin yara iyilesmesine yetecegine, bu hastalarin HBO tedavisine ihtiyaçlarinin olmadigina inaniyor ve bunlarin hiç birine HBO tedavisini tavsiye etmiyorum.

    2. Grup: Daha önce HBO tedavisi gördügü halde yarasi iyilesmedigi için bana gelen hasta sayisi 25’in üzerindedir. Bu hastalardan 16’si benim tedavim altina girdi. Digerlerini bir defa muayene ettim. Daha sonra bana gelmedikleri için durumlarini takip edemedim.

    Tedavi etme imkani buldugum 16 hastanin 14’ünde, kisa süreli hazirligin ardindan, yaptigim ameliyatlarla kisa sürede yaralarinin tedavisini tamamladim. Bu gruptan 3 hasta (Resim 21, 24, 26) örnek olgular içinde sayfa 33, 36, 37, 39’de sunulmustur. 15 hastada gerçekten ciddi bir arteryel kan akimi bozuklugu vardi. Transmetatarsal amputasyona ragmen, basarili olamadim. Gecikmeden (15 gün içinde) diz alti amputasyona geçtim ve primer iyilesme sagladim. 16. hasta 10-12 gündür HBO tedavisi altindayken agir bir septik sok tablosu ve pre-koma hali ile bana basvurdu. Yogun bakim ünitesine alindi. Tüm çabalar sonuç vermedi ve 48 saat içinde vefat etti.

    2. gruptaki hastalarin arasinda (25 hasta) bazilarinin durumu bir çok yönden kaygi vericiydi;

     

  • Bu hastalar çok uzun süre (4 – 6 – 9 ay gibi) HBO tedavisi gören, fakat yaralari iyilesmedigi için tedavi arayislarini sürdüren hastalardi.

     

  • Bu hastalarin ayak damarlari (A. dorsalis pedis ve tibialis posterior) açikti. Hastalarin büyük çogunlugunun dolasim bozuklugu sorunu yoktu.

     

  • Tedavi edenlerin yaraya bakisi, tedavi plani, tedavi anlayisi çok farkliydi. Tedavinin esasini olusturan cerrahi girisimler uygulanmadan, bu hastalarin çogu HBO tedavisine gönderilmislerdi. Uygulanan cerrahi tedaviler eksik ve hataliydi.

     

  • Bu hastalarda bu kadar uzun süre HBO tedavisi yapilmasina tibbi bir açiklama getirmek mümkün degildir. Hastalarin çogu Sosyal Sigortalar Kurumu’nun hastasi idi. Iki hekim imzasi ile aylarca süren HBO tedavisi faturasi dogal olarak Sosyal Sigortalar Kurumu’na kesiliyordu.

    Yersiz uygulamalar, kötü örnekler, inandirici olmayan brosürler, yarayla ugrasan cerrahlarin HBO tedavisine süpheyle bakmalarinin en önemli nedenidir. HBO tedavisi yapan hekimlerin yarayi bilen, yara tedavisi yapan cerrahlara bu tedavinin yararli oldugunu iyi örneklerle göstermek zorunda oldugunu düsünüyorum.

     

    SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENCEMİZ NE KADAR YETERLİ ?
    Saglik güvencesi olan Emekli Sandigi ve SSK hastalarinin ayak yaralarinin kimler tarafindan, nerede, nasil, ne kadar bakildigi ülkemizde hala belirsizligini korumaktadir. Hastanin hastaneye yatirilmis olmasi ülkemizde bir sanstir, fakat tedavi için çogu zaman yeterli degildir.

    Özel sigortalar, diyabet ve komplikasyonlarinin tedavisini kapsam disi tutmuslardir. Yani özel sigortali hasta, kaza ve yaniga bagli yarasini sigorta kanaliyla tedavi ettirirken, ayak yarasinin giderlerini kendi karsilamak zorundadir.

    Tabipler Birligi’nin hazirladigi asgari ücret tarifesinde, tedavisi çok zor olan ayak yaralarinin bu özelligi göz ardi edilmis ve ücretler düsük tutulmustur. Diyabetik ayak ameliyatlarina ise hiç yer verilmemistir. Çarpikligi bir örnekle vurgulamak istiyorum. Emekli Sandigi’nin anlasmali oldugu ve ameliyat ücretlerinin Türk Tabipler Birligi ücret tarifesine göre hesaplandigi bir özel-vakif hastanesinde, iki ayaginda yarasi olan diyabetik hasta tedavi edildi. Tedavi, 44 gün, yatarak sürdü ve sabah-aksam pansuman uygulandi. Hasta, iki transmetatarsal ve bir de greftleme olmak üzere üç kez ameliyat edildi (Kasim-Aralik 1999). Bu basarili tedavi karsiliginda toplam 147 milyon TL (yaklasik 260$) ücret, tedavi bitiminden 3-4 ay sonra alinabildi. Bu para, bu sürede Istanbul sokaklarina ödenen otopark parasi kadardi.

    25 yildir tedavi ettigim diyabetik ayak yarasi 4000’i asmistir. Insan beyninin degerinin iyi anlasilamadigi ülkemizde, ayak sagligini vurgulamaya çalismanin ne kadar güç bir is oldugunun farkindayim. Bununla birlikte, yogun bir biçimde yasadigim sorunlari, elde ettigim bilgi ve deneyimleri, hasta, hekim ve yetkililerle paylasmak hekimlik görevim yaninda benim için insani bir sorumluluk olmustur.

     

     

    AYAK YARALARININ TEDAVİSİ HANGİ UZMANLARIN YETKİ ve SORUMLULUĞU ALTINDADIR ?
    Diyabet hastaliginin tani ve tedavisi diyabet ve dahiliye uzmanlarinin isidir. Daha tani kondugu andan itibaren hastanin doktoru her muayenede hastanin ayagini da kontrol etmelidir. Bunun yani sira ayak bakimi ve ayak sorunlari hakkinda hastayi bilgilendirmeli ve egitmelidir.

    Hasta veya diyabet doktoru ayakta büyük ya da küçük herhangi bir lezyon saptadigi anda, hastanin bilgi ve deneyim sahibi bir cerraha (plastik cerrah, ortopedist, damar cerrahi, genel cerrah olabilir) ulasmasi saglanmalidir. Bu asamadan sonra, ayak yarasinin görülüp degerlendirilmesi, tedavisi, iyilestikten sonra yeni yara açilmamasi için alinacak önlemler ve ayak sorunlari konusunda hastanin egitimi diyabetik ayak yarasi konusunda deneyimli cerrahin yetki ve sorumlulugunda olmalidir. Dogru zamanda dogru hekime basvurmak, dogru tedavide tek sanstir. Bunun disinda atilacak her yanlis adimin daima ciddi kayip ve sakatliklarla sonuçlanacagi asla unutulmamalidir.

    Yarayla ilgilenenlere yol gösterici olduguna inandigim bir paragrafi buraya almayi gerekli gördüm: "Yara iyilesmesi kurallariyla ilgili köklü bilgi ve ciddi arastirmalara ragmen, yara tedavisinde gözleme dayali bilgiler hala daha önemli görünmektedir. Arastirma yolu ile elde edilen bilgileri uygulamaya geçirirken, pek çok uzmanin çaresizlik içine düstügü görülmüstür. Fakat bunun yaninda yarayla ugrasan hekimlerin biyokimyayi, moleküller biyolojiyi, yara iyilesmesinin her asamasinda görülen hücre fizyolojisini iyi anlamalari gerekir" (7).

    Bilgiye verilen önem yaninda gözlemin, pratigin degerini anlatan bu sözler bana bir denizci özdeyisini hatirlatir; "Denizi tanimak, denizi ögrenmek, denizi yazmak için mutlaka denizi yasamak gerekir". Deniz kadar derin ve uçsuz bucaksiz bir konu olan yarayi ögrenmek ve yara tedavisini yapabilmek için, dokulari tanimak, "dokuyu isleme sanatini" çok iyi bilmek ve de "yarayi yasamak" gerekir.

    Kaynak: www.diyabetikyara.com 

  • Yayınlanma: 10.11.2007 | Görüntülenme: 30915
      Yorum Abonelik
      Oyla!
      Yorum Yaz
      Yorumlar:
      cagrier 20.11.2008 12:53:41
      merhabalar yazı içerisinde rastladığım povidon iyot üretici firmaları ile ilgili bir düzeltmeyi paylaşmak isterim "betadin" solüsyon isim değiştirerek "BİOKADİN STANDARDİZE ANTİSEPTİK SOLÜSYON" ismini almıştır.
      Etiket Ekle
      Etiket:

      Kullanıcı:
      Parola:
      Yeni Üyelik Parola Hatırlat

      Ana Sayfa | Hakkımızda | İletişim | Kullanım Şartları | Gizlilik Politikası



      radyo dinle aşı takvimi podcast tips blog video blog kongre online dinle peaceful videos music videos blog klip şarkı sözü lyrics videos ilahi ezgi dinle