GEBELİKTE İLAÇ KULLANIMI

Doç. Dr. Füsun Yarış, Yrd. Doç. Dr. Mustafa Fevzi Dikici
Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Samsun
İletişim: fusunyaris@yahoo.com

Birinci basamakta günlük uygulamamızda gebe olduğunu fark etmeden ilaç kullanmış ya da bir hastalığı nedeniyle gebeliğinde ilaç kullanması gereken hastalarla karşılaştığımızda “hastaya ne önersek?” sıkıntısını yaşamışızdır. Bu konudaki bilgi birikimine katkıda bulunmak amacı ile 16 Şubat 2008’de TAHUD- SAHED Birinci Basamakta Sürekli Mesleki Gelişim ortak etkinliği olarak Samsun’da “Gebelikte aşı ve ilaçların kullanımı” konulu bir panel düzenlendi (1). Bu sayıda, bu panelde sunulan yeni bilgiler ışığında, sıkça karşılaşılan ve karar vermekte güçlük çekilen bir konu olan gebelikte ilaç kullanımının temel ilkelerini gözden geçirmeyi amaçladık.
Araştırmalar dünyada hekimlerin gebelikte ilaç reçete etmeyi sevmediklerini ortaya koymaktadır (2). Bu da olasılıkla kısmen geçmişte yaşanılan ve binlerce bebekte fokomeli ile sonuçlanmış olan talidomid faciasından kaynaklanmaktadır. Bu deneyim hekimleri her yeni ilacın en azından teorik olarak teratojenik olabileceği düşüncesi ile tedirgin etmektedir (3). Ya da hekimler günlük iş yükü arasında gebenin gerçekten ilaca gereksinimi olup olmadığına karar verememekte, bazen de gebe hastalar ilaç kullanmaktan korktukları için belirtilerini söylememektedir (4). Çoğu ilaç firması da gebelikte kullanım açısından sorumluluk ve risk risk almamak için “gebelikte kullanımı sakıncalıdır” ibaresini prospektüse eklemektedir (5).
Gebelikte ilaç kullanımı ile ilgili prospektif çalışma yapmak, yani deney amacıyla gebelere ilaç vermek etik açıdan mümkün olamayacağı için, gebelikte kullanılan ilaçların güvenliği ile ilgili bilgiler daha farklı yöntemlerle elde edilmektedir. Eldeki veriler adet düzensizliği nedeniyle gebeliğini fark etmeden ilaç almış olan hastaların, zorunlu olarak ya da intihar amacıyla ilaç almış olanların olgu sunumları ve serileri (6, 7) ve teratoloji merkezlerine başvuran hastaların verilerine (8, 9), epidemiyolojik çalışmalara (10) ya da hayvan deneylerine dayanmaktadır (11).
Bütün ilaçlar istenmeyen ya da beklenmeyen reaksiyonlar oluşturabilirler (12). İlaçların toksik tesirleri (12, 13):
1) Yalın toksik tesirler
a) Farmakodinamik (Fonksiyonel) toksik tesirler
b) Biyokimyasal toksik tesirler
c) Yapısal toksik tesirler
2) Özel toksik tesirler
a) Mutajenik etki
b) Karsinojenik etki
c) Teratojenik etki
Teratojenik mekanizmalar (12, 13):
1) Sitotoksik etkiye bağlı: Tek bir dozda bile teratojendir. (Antimetabolitler, alkilleyici maddeler)
2) Enerji üretiminin bozulması: İrreversibl santral sinir sistemi bozuklukları, tiroid bozuklukları, büyüme retardasyonu, nadiren malformasyon olur. (Amfenikol, fluoroasteat)
3) Uteroplasental kan akımının azalması: Embryoletalite, malformasyon, büyüme geriliği. (Ergo alkaloidleri)
4) Farklılaşmayla ilgili bozukluklar: Genotoksik veya sitotoksik değildir, embryoletalite ve retardasyon nadirdir. Teratojenezis ilaca spesifiktir. Örneğin doğal glukokortikoidler fizyolojik konsantrasyonda embriyojenezis için gereklidir, suprafizyolojik dozda yarık damağa yol açabilir.
Talidomid ve retinoidler terapötik dozlarda bile teratojendir. İyodürler fötusta tiroidin gelişmesini, seks hormonları ve antagonistleri de seks organlarının farklılaşmasını bozar.
5) Doku ozmolaritesinin değişmesi: Besin maddelerinin transportu bozulabilir. Doku ödemi oluşabilir.
Teratojenik etki sonucunda neler olabilir?
Embriyoletalite (Embriyosid etki): Embriyo ölür.
Spontan abortus (Malformasyon +/-)
Büyüme rötardasyonu (2500 g’dan düşük)
Prematüre doğum (37 haftadan önce)
Yapısal bozukluklar.
Gebeliklerin yüzde iki ila dördü malformasyonlu doğumla sonuçlanmaktadır, bunun da yüzde üçünün nedeni teratojenlerdir. Teratojenik etki dozla ve gebelik evresiyle ilişkilidir. İlaçlar gebeliğin bütün dönemlerinde fetusun üzerinde zararlı etki gösterebilirler (1).
Gebelik evreleri:
1) Embriyonik Dönem (56 gün)
a) Blastokist Oluşumu: (Preimplantasyon Dönemi) Döllenmeyi izleyen ilk 5- 8 gündür. Etkene maruziyet zigotun ölümüne ve rezorbsiyonuna neden olabilir.
b) İmplantasyon Dönemi: Döllenme sonrası 8- 13 gün.
c) Erken post-implantasyon Dönemi: 13- 18. gün. İmplantasyondan hemen sonradır, farklılaşmanın ilk adımları bu dönemde atılır. Teratojeniteye duyarlılık yüksektir.
d) Organojenez Dönemi: Nöral plağın görülmesinden damağın kapanmasına kadar geçen süredir. Organların prototip ve rudimenter şekilleri oluşur. 18- 21. günlerle 55- 60. günler arasındadır. Fetusun teratojenlere duyarlılığının en fazla olduğu dönemdir. Belirli günlerde belirli organların oluşumu en aktif durumdadır. Her deformasyon türü için kısa süren kritik bir periyod söz konusudur (1).
2) Fötal Dönem (211 gün)
Organojenezin bitiminden doğuma kadar geçen süredir. Organlar işlevsel açıdan olgunlaşırlar. Teratojen etkiye nispeten dirençli dönemdir. İlk trimester çok duyarlıdır.
Doğuma yakın dönemde ilaçların olumsuz etkisi teratojenite yönünde değil, annede ve/ veya bebekte işlevsel bozukluk yönündedir. Bu dönemde narkotik analjezikler, solunum depresyonuna, aspirin kan kaybı ve/veya ölü doğuma neden olabilir. Ancak aspirin düşük dozda gebelikte kullanılabilir (1).
Teratojenik etkiyi değiştiren etmenler (1):
1. İlacın kritik peryodda alınmış olması
2. Plasentanın özelliği
3. Genetik faktörler
4. Hormonal durum
5. Diyet (vitaminlerin, anti-vitaminlerin, eser elementlerin diyette fazla veya az olması)
6. Gebenin özellikleri (diyabetik gebelerde ve ileri yaşta risk daha yüksek)
7. İlacın dozu, sıklığı, kullanıldığı süre ve dönem, ilacın birikmesi
8. Çevresel faktörler.
İlaçların teratojenite açısından kategorileri:
Kategori A: En güvenilir ilaçlardır. Gebelerde zararlı etkisi saptanmamıştır. En sık kullandığımız ilaçlardan penisilinler, birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler ve parasetamol bu gruptadır (11).
Kategori B: Gerekli ise rahatça kullanılabilir. Hayvanlarda fetotoksik değildir, gebelerde kontrollü inceleme yoktur. Ya da hayvanlarda fetotoksiktir, ama gebelerde fetotoksisite doğrulanmamıştır. Famotidin, lansoprazol, loperamid bu grupta yer almaktadır (11).
Kategori C: Yarar zarar oranına göre kullanılabilir. Hayvanlarda teratojenik veya embriyosid, gebelerde kontrollü inceleme yoktur. Ya da hayvanlarda ve gebelerde ilaç incelenmemiştir. Analjezik dozda aspirin bu kategoridedir (11).
Kategori D: Gebede ciddi, yaşamsal bir sorun var ve alternatif yoksa kullanılabilir. Gebelerde teratojenitesi kanıtlanmıştır (1).
Kategori X: Gebelerde kontrendikedir. Teratojenitesi kanıtlanmış, yarar/zarar oranı çok düşüktür (13).
D kategorisindeki ilaçlardan bazıları (11):
1. Santral Sinir Sistemi ilaçları: İmipramin, amitriptilin, klomipramin, nortriptilin, opipramol, diazepam
2. Kardiyovasküler ilaçlar: ACE inhibitörleri, diüretikler (Tiazidler, indapamid, spironolakton, bumetanid, triamteren, bumetanid, etakrinik asit), levarterenol, meteraminol
3. Hormonlar: Medroksiprogesteron, linestrenol, etisteron, kortizon
4. Oral antidiyabetikler: Klorpropamid, tolbutamid, gliburid, tolazamid
5. Antitiroidler: Metimazol, propiltiyourasil, karbimazol
6. Antibiyotikler: Tetrasiklinler, aminoglikozidler, sulfonamidler
7. Antiepileptikler: Fenobarbital, fenitoin, valproik asit, primidon, trimetadion
8. Narkotik analjezikler
9. Antineoplastikler
10. Diğerleri: Povidon iyot, potasyum iyodür, radyoopak maddeler, yüksek doz Vitamin D.
X kategorisindeki ilaçlardan bazıları (11)
1. Sedatif-hipnotikler ve alkol: Etanol, flunazepam, temazepam, triazolam
2. Oral antikoagülanlar: Varfarin
3. Bazı hormonlar ve antagonistleri: Östrojenler, projestinler, mifepriston, danazol, oral kontraseptifler, testosteron
4. Bazı aşılar: Kızamık, kızamıkçık, kabakulak
5. Gastrointestinal sistem ilaçları: Mizoprostol
6. Hipolipidemik ilaçlar: Lovastatin, simvastatin, atorvastatin
7. Antineoplastikler
8. Antimalaryal ilaçlar: Kinin
9. Antiviral ilaçlar: Ribavirin
10. Vitaminler: Vitamin K, Vitamin A (yüksek dozda)
Özetle:
Her yeni ilaç potansiyel bir teratojendir. İlaçların gebelikte kullanımı ile ilgili kategorizasyon, ilgili ilaca ait bilgi havuzuna yeni veriler eklendikçe değişebilmektedir. Kullanılan ilacın teratojenik etkisi hangi dozda, kaç gün süreyle, hangi günlerde alındığına ve gebenin özelliklerine göre değişmektedir (13) .
Gebelikte ilaç kullanımı ve bilmeden gebeliğinde ilaç kullanmış olan gebelerde gebelik süreci ile ilgili verilecek klinik karar verme yöntemi birbirinden farklıdır (1).
Öneriler:
Doğurganlık çağındaki kadınlarda reçete yazmadan önce gebe olup olmadıkları, gebe olma olasılıkları dikkatle sorgulanmalıdır.
Gebelerde mümkün olduğunca yeni ilaçları reçete etmekten kaçınılmalıdır.
Bilgi birikimine katkıda bulunmak amacıyla gebeliğinde ilaç kullanan olguların gebelik sonuçları dikkatle izlenmelidir.
Gebelikte ilaç kullanımı olgularında risk değerlendirmesi amacı ile Türkiye’de bu konudaki en ciddi bilgi birikiminden yararlanmak için Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı web sitesi http://www.ktupharmacology.com (14) adresine başvurulabilir.
Teşekkür:
Makalenin hazırlanmasına ve bilgi birikimine katkılarından dolayı Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederiz.
Kaynaklar:
1. Yarış E, Kalyoncu Nİ. Gebelikte ilaç kullanımı paneli. 16 Şubat 2008, Samsun. http://www.sahed.org/Detail.asp?ID=103 (02.03.2008)
2. Einarson A, Selby P, Koren G. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs during pregnancy: fear of teratogenic risk and impact of counselling. Journal of Psychiatry & Neuroscience. 2001; 26 (1):44- 8.
3. Annas GJ, Elias S. Thalidomide and the Titanic: reconstructing the technology tragedies of the twentieth century. American Journal of Public Health. 1999; 89 (1): 98- 101.
4. Pole M, Einarson A, Pairaudeau N, Einarson T, Koren G. Drug labeling and risk perceptions of teratogenicity: a survey of pregnant Canadian women and their health professionals. Journal of Clinical Pharmacology. 2000; 40 (6):573- 7.
5. Farine D. Challenges in drug use near term and during delivery. Can J Clin Pharmacol 2007; 14 (1): e29-e33.
6. Yarış F, Yarış E, Kadıoğlu M, Ülkü C, Kesim M, Kalyoncu NI. Use of polypharmacotherapy in pregnancy: a prospective outcome in a case.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004 May; 28 (3): 603- 5.
7. Yarış F, Kadıoğlu M, Kesim M, Ülkü C, Yarış E, Kalyoncu NI, Ünsal M. Newer antidepressants in pregnancy: prospective outcome of a case series.
Reprod Toxicol. 2004 Dec;19 (2): 235- 8.
8. Organisation of Teratology Information Services www.otispregnancy.org (02.03.2008)
9. European Network of Teratology Information Services. www.entis-org.com (02.03.2008)
10. Yarış F, Ülkü C, Kesim M, Kadıoğlu M, Ünsal M, Dikici MF, Kalyoncu NI, Yaris E. Psychotropic drugs in pregnancy: a case-control study.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005 Feb; 29 (2): 333- 8. Epub 2004 Dec, 30.
11. İskit AB. Gebe hastada ilaç seçimi. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi. 2007; 16 (1): 15- 17.
12. Kayaalp SO. Gebelik Türkiye İlaç Kılavuzu 2005 içinde. Turgut Yayıncılık, İstanbul, 2005, 722-42.
13. Kalyoncu NI. 1. Gebelikte İlaç Kullanımı. Birinci Ulusal Toksikoloji Kongresi, İzmir, Ekim, 2005.
14. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı http://www.ktupharmacology.com (02.03.2008)

Yayınlanma: 27.10.2008 | Görüntülenme: 16259
    Yorum Abonelik
    Oyla! 4,5 (1 oy)
    Etiket Ekle
    Etiket:

    Kullanıcı:
    Parola:
    Yeni Üyelik Parola Hatırlat

    Ana Sayfa | Hakkımızda | İletişim | Kullanım Şartları | Gizlilik Politikası



    radyo dinle aşı takvimi podcast tips blog video blog kongre online dinle peaceful videos music videos blog klip şarkı sözü lyrics videos ilahi ezgi dinle