SAĞLIĞA BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM

Dr. A.Selda TEKİNER*
Dr. A.Gülsen CEYHUN**

*Uzm. Dr. , Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, İbn-i Sina Hastanesi, Ankara selda_tekiner@yahoo.com
**Yrd. Doç.Dr. , Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, İbn-i Sina Hastanesi, Ankara



Hastalıkların hücrenin bozulması ya da hastalanmasından kaynaklandığı görüşü günümüzde “Hastalık Modeli” (mekanik model) ya da “Biyomedikal Model” olarak adlandırılmaktadır.
Hastalığa bu yaklaşım 20.yüzyılın endüstrileşmiş toplumlarında daha da belirginleşmiştir. Bugün tıp öğrenimi ve uygulamasında öncelikle kabul gören model budur. Tıp eğitiminde öğrenciler hücre yapısı, biyokimya, mikrobiyoloji, ilaç, vb. konularda yoğun eğitim almaya başlamışlardır. Bunun yanısıra biyomedikal bilgiler niceliksel olarak artmış ve mekanik modelin gelişmesinde etkili olmuştur. Bu gelişme hastanın ve hastalığın anlaşılması sürecinde biyolojik yapının ön plana çıkmasını sağlamıştır. Bu model hastalığı hücresel ve kimyasal dengesizliklere dayandırarak açıklamaktadır (1). Ancak hastalıkta sosyal ve psikolojik süreçlerin rolünü tanımlamamaktadır. Hasta olmak sadece tıbbi bir olgu değil, aynı zamanda sosyal bir boyut içermektedir. Dolayısıyla tedavi sürecinde, hastanın kendi hastalığına, tedavi ortamına ve tedavi ekibine yönelik algı ve tepkilerinin yanı sıra, tedavi ekibinin hastaya yaklaşımının ve davranış biçiminin de büyük etkisi vardır.
Hastanın iyileşmesinde kişilerarası ilişkinin önemi Antik Çağda bile dile getirilmiştir. Tıbbın babası olarak bilinen Hipokrates, hasta – hekim ilişkisinde insan öğesinin tedavideki önemine işaret ederek, doktorunun iyiliğinden hoşnut olan hastanın sağlığına kavuşabileceğini öne sürmüştür (2).
Günümüzde ise, ileri düzeyde uzmanlaşmış hekimler son teknolojik gelişmelere dayanarak hastalara tanı koyup tedavi etmektedirler. Bunun sonucunda tıbbi bakımın teknik niteliği ilerlemiş olmakla birlikte hastalar genellikle doktorlarla ilişkilerinde bir şeylerin eksik olduğunu ifade etmektedirler. Bu eksiklik de en belirgin olarak hasta ile hekim arasındaki iletişimde kendini göstermekte ve hastanın hekime duyduğu güven ve tedavinin gereklerini yerine getirme açısından büyük sorunlar doğurmaktadır (2,3,4).
Taylor’a göre hastalığın yarattığı kaygı ve zihinsel karmaşa ile birlikte kimliksizleştirici davranışlar, hastanın hastane kurallarına uyan, tedavi ekibinin dediklerini yapan, çok soru sormayan, yönergeleri bütünüyle yerine getiren, uygun davranan ve sürekli istekte bulunmayan “iyi hasta” rolünü benimsemesine yol açmaktadır. “Kötü hasta” olarak nitelenenler durumlarının ne olduğunu öğrenmek isteyen, sürekli soru soran, hastalığı hakkında bilgi edinme hakkına sahip olduğuna inanan, dolayısıyla tedavi ekibi açısından sorun yaratan hastalardır (4,5).
George Engel 1977’de biyomedikal modelin kusurunu “hastayı ve onun özelliklerini bütüncül bir insan varlığı gibi görmemesi” olarak açıklamaktadır. Engel’e göre, biyomedikal görüş kişiyi ne bir bütün olarak görebilmekte ne de psikolojik ya da sosyal durumuyla birlikte değerlendirebilmektedir (6).
Sistemi sorgulayanlar yalnızca Dr. Engel gibi akademisyenler değildi. Aynı zamanda hastalar da, çok yönlü problemlerine tek yönlü yaklaşım getiren biyomedikal yönteme karşı memnuniyetsizliklerini dile getiriyorlardı. Bunun sonucu olarak sağlık sisteminde ruh ve bedenin birlikte araştırılması gereği doğmuştur (7). Bu alandaki çalışmalar temelinde, son 30 yılda “hasta merkezli görüşme ve tedavi modeli” tanımlanmış ve tıp eğitimi de dereceli olarak hasta ve öğrenme merkezli yeni bir yaklaşıma doğru kaymaya başlamıştır (8).
Tüm dünyada ölüm sebepleri arasında başı çeken kalp hastalıkları, kanser, serebro- vasküler hastalıklar, kazalar, kronik akciğer hastalıkları, pnömoni, influenza, diyabet, intihar, karaciğer hastalıkları ve HIV gibi hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde “insan davranışlarının” önemli bir rolü olduğu yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. Mc Ginnis ve Foege yaptıkları bir çalışmada, ölüme sebep olan önlenebilir hastalıkların hemen hemen yarısının davranış faktörleriyle ilişkili olduklarını açıklamışlardır. Bu davranış faktörleri ise tütün kullanımı, sağlıksız diyet ve aktiviteler, alkolün kötüye kullanımı, önlenebilir çevresel maruziyetler (aşılanmama, el yıkamama...), toksik ajanlara maruziyet, ateşli silah kazaları, riskli seksüel davranışlar, motorlu taşıt kazaları, ilacın kötüye kullanımı olarak sıralanabilmektedir (9).
İnsan davranış ve sosyal durumlarının, sağlık bakımının içine dahil edilmesi gerekliliğinin bir diğer sebebi de, toplumların değişen gereksinimleri ile etnik ve kültürel farklılıklarıdır (10).
Günümüzde batı toplumlarında yaşlanan populasyon, kronik hastalık yönetimine daha fazla gereksinim duymaktadır. Bu da dolaylı olarak davranış değişiklikleri, sağlığa zararlı temasların önlenmesi ve sağlık politikalarının ve multidisipliner sağlık hizmetlerinin düzenlenmesiyle gerçekleşecektir.
Tüm bunların yanısıra, duygularla beden ilişkisinin tıpta önemi belirlenmiş olup kardiyovasküler hastalıklar, kronik akciğer hastalığı, sigara içimi ve kanser gibi davranış değişiklikleriyle önlenebilir hastalıklar üzerinde stresin önemi vurgulanmıştır. Potansiyel streslere maruz kalmak, stresi subjektif olarak değerlendirebilmek, büyük ölçüde hastanın sosyal konumu ve sosyal güçlerden etkilenmesiyle ilişkilidir. Stresle baş etme yolları, sosyal öğrenme, kültürel değerler, ulaşılabilir çevre faktörleriyle doğru ilişkilidir. Stres bağlantılı hastalıkları azaltmaya yönelik girişimler, bu denli önemli psikolojik ve sosyo- kültürel değişkenlerin anlaşılmasıyla bağlantılıdır (7).
21. yüzyıl başlarında şekillenmeye başlayan biyopsikososyal tıbbi yaklaşım, laboratuvar testlerinden, görüntüleme yöntemlerinden ve farmakolojik tedaviden öte; hasta odaklı ve kontrolü hastanın kendisine ve ailesine devreden bir tutumdur. Bu sistemde tıbbi personel, tedavi planını yaparken, yalnızca geleneksel biyolojik faktörlerle ilgilenmekle kalmaz, aynı zamanda, ruhsal ve çevresel faktörleri de göz önünde bulundurur (11).

HASTA – HEKİM İLİŞKİSİ:

Hasta – hekim ilişkisinin niteliği hasta açısından çok önemlidir. İnsanlar genellikle tedavinin yeterliliğini, hekimin tıbbi bilgisini dikkate almadan değerlendirirler(12). Yapılan çalışmalar, insanların tıbbi bakım ve tedavide hekimin davranışlarının güler yüzlü, yumuşak, sevecen, her şeyi açıklayıcı olmasına önem verdiklerini ortaya koymuştur (13,14). Hasta ile hekim arasında olumlu bir ilişki kurulamaması sonucunda hoşnut olmayan hastaların tıbbi hizmetlerden yararlanma olasılığı azalabilir (15).
Bu durumda hastaların, tıbbi gereksinimlerinden çok duygusal gereksinimlerini karşılayan, insancıl yöne daha fazla ağırlık verebilen hizmetlere yönelme olasılığı artabilir(13). Hekimlerinden hoşnut kalmayan hastaların tıbbi kontrolden geçme olasılığı azalır ve sık hekim değiştirme olasılığı artar (16). Hastanın hekimle etkileşiminden hoşnut kalmaması sonucunda, tedavide bütünlük sağlanamamaktadır. Çok geniş tabanlı sağlık bakımlarının ve bunların araştırılmasının kesişim noktasındaki doktorlar birinci basamak hekimleridir. Bu hekimler, hastanın problemlerinin biyomedikal kısmına yaklaşırken becerikli, yanı sıra biyomedikal disfonksiyonun oluşmasındaki çoğul etkenlerin anlaşılmasında da bütünleştirici olmalıdırlar. Birinci basamak doktorları, biyomedikal problemlerle ilgilenirken, hastaların diğer kişilerle ve içinde yaşadıkları toplum ile olan kompleks ilişkileriyle de ilgilenmelidirler. Bu ikili rolün uygulanmasındaki bir yetersizlik, doktorun iyi klinik uygulamalarına rağmen başarısız sonuçlara yol açabilmektedir (17).
Hasta – hekim görüşmesinde ideal yaklaşımı bulabilmek amacıyla; hem doktor merkezli, hem de hasta merkezli yaklaşımlar uygulanabilmektedir (8).

Doktor Merkezli Yaklaşım:

Doktor merkezli yaklaşım ve görüşme; hastanın yaşamını tehdit eden akut klinik durumlarda ve Acil Servis’lerde uygundur. Doktor merkezli görüşmenin amacı, otoriter ve biyomedikal yaklaşımın temelinde hastalığın tanısının belirlenmesidir. Görüşmenin lideri doktordur ve hastanın öyküsünü kapalı uçlu sorularla kesmektedir. Hastanın vereceği bilgilerden hangisinin önemli ve gerekli olduğu hakkında karar veren de doktordur. Özellikle birinci basamakta, doktor merkezli görüşmelerin birçok dezavantajları vardır: Hastanın beklentileri, kaygıları, korkuları ve diğer duyguları tam olarak aydınlatılmayabilir. Hastanın doktora gerçek geliş sebebi bile göz ardı edilebilir. Tedavi planı yapılırken, hasta kendi fikirlerinin önemli olmadığına inanmaya başlar. Hasta, pasifleşmekte ve kendi güçlerine olan inancını kaybetmeye başlamaktadır. Daha sonra da semptomlar ve hastalıkla ilgili duygular sıklıkla artarak, daha yoğun tıbbi bakıma gerek duyulur (8,18).

Hasta Merkezli Yaklaşım:

Hasta merkezli görüşmenin temelinde, doktor hastanın dünyasına girmeye çalışır ve bütüncül bir yaklaşım uygular. Bu yaklaşımda biyopsikososyal model geçerlidir. Amaç problemlerin hastayla birlikte paylaşılabilmesidir. Yaklaşımın temeli şu maddeler üstüne kurulmaktadır (8).
• Hastanın kaygılarının tümünü bütün bir bakış açısıyla değerlendirmek
• Ana problemi ortaya çıkarmak
• Tanıya yaklaşmak
• Tedavi planları geliştirebilmek
• Hastayı eğitebilmek ve motive edebilmek

Hastanın problemini anladığı ve kaygılarını bütünüyle belirleyebildiği takdirde, doktorun verileri doğru olarak değerlendirebileceği açıktır. Modern tıbbın ileri teknolojik gelişmelerine rağmen; teşhisin üçte ikisinin sadece anamnezle ortaya konabildiği bilinmektedir. Ancak iyi bir anamnez almak da kolay değildir. Yapılan çalışmalarda doktorların iyi bir dinleyici olmadıkları ve görüşmenin ilk 18 saniyesinde sıklıkla hastalarının sözünü kestikleri gösterilmiştir(16). Bu yüzden birçok vakada, hastanın doktora gerçek geliş sebebi tam olarak aydınlatılamamaktadır.
İyi bir görüşme, hastanın öyküsünü anlatmasına, öykünün ana hatlarını ve detaylarını kendisinin belirlemesine izin verecek şekilde başlatılmalıdır. Deneyimli görüşmeciler yüz yüze konuşarak göz teması, ses tonu ve mimiklerle samimi bir ortam yaratılması gerektiği inancındadırlar. Sorular tek tek ve açık uçlu olarak başlatılmalıdır:
“Sizin için bugün ne yapabilirim?”
Sorular, hastanın problemini kendi sözcükleri ve kişisel deneyimleriyle anlatmasına fırsat verecek şekilde olmalıdır:
“Bana konuyu biraz daha açabilir misiniz? Hangi duygunuz daha önemliydi?” gibi...
Yetenekli bir doktor hastanın kendi şikayetlerini açıklamasına izin vererek, tanıyla ilgili hipotezlerini daha etkili bir şekilde geliştirebilir ve özellikle hastasının problemleriyle ilgili can alıcı noktaları fark edebilir.
Ancak sıklıkla da hastanın öyküsünde belirsizlik ve anlaşılmazlık da olabilir. Bu durumda doktorun, görüşmenin çok erken zamanında olmamak şartıyla araya girmesi ve bazı belirleyici yorumlarda bulunması gerekebilir:
“......hakkında çok emin olamadım, tekrar açıklar mısınız?” ya da
“Bu durumu doğru mu anlamışım, bir kez daha bakalım” ya da
“Sizin bana anlattıklarınızı doğru anlayıp anlayamadığımı bir kez daha kontrol edelim” gibi yorumlarda bulunmak uygun olabilir.
Doktorun kendisini aktif olarak dinlediği ve problemini doğru olarak anlamaya çalıştığı hakkında güvence vermesi açısından “kontrol” sözcüğü hastaya önemli bir mesaj vermektedir.
Hasta merkezli olan görüşmenin sonunda doktor sıklıkla görüşmenin özetini yapar ve hastayı yalnızca tıbbi değil, aynı zamanda sosyal ve duygusal durumları da içinde olacak şekilde yorum yapmaya davet eder.
Görüşmenin sonundaki özetleme aynı zamanda doktorun dikkatli ve ilgili olduğu izlenimini de verdiğinden önemlidir.
Semptomlar ve hastalıklar, hastalar ve ailelerinde birçok duygulanımlara sebep olmaktadır. Hastanın problemlerinin özüne inebilmek için, doktor bir şekilde bu duyguları anlamalı ve bunlara sözel ya da beden dili ile uygun bir şekilde karşılık verebilmelidir. Hastanın duygularının anlaşılması, doktor – hasta ilişkisinin bir bütün olarak kalitesini de belirleyecektir. Doktor, destekleyici olmadığı ve duygularını belli etmediği takdirde, yeterli teknik incelemeler bile hasta tarafından eksik olarak algılanacaktır.
Empati yapan bir doktor, hastasını hastalığı ve tedavisi ile ilgili duygularını açıklayabilmesi hakkında cesaretlendirmektedir. Muayene odasının sehpasında, ağlama olasılığı olan hastalar için kağıt mendil bulundurabilir. Bu durum, doktorun hastasının duygularını fark edip, kabul ettiğinin bir göstergesidir:
“Bu durum sizin için çok zor olmalı, şimdi durumunuzu daha iyi anlıyorum” gibi.
Hasta merkezli ilişkide, doktor hastanın semptomları ve problemleri ile baş etmesinde gösterdiği gayretten dolayı, hastayı taktir etmektedir. Saygılı öneriler, ilişkinin olumlu gelişmesinde önemli bir yer tutar. Bazen hastaya biraz daha yaklaşmak, dokunmak ve yumuşak ses tonuyla konuşmak gerekli olabilir. Doktorun kendinden sınırlı derecede örnekler vermesi de, uygun ve destekleyici olabilir:
“Birkaç yıl önce benim annemde de, sizin annenizdeki gibi semptomlar geliştiğinde biz de sizin şimdiki durumunuz gibi çok kötü durumdaydık.”
Hasta merkezli yaklaşan doktorlar, aynı zamanda hasta ve onun aile üyelerine karşı da dürüsttürler :
“Size elimden geldiği kadar yardımcı olmak istiyorum. Lütfen yardımcı olmam için benden ne beklediğinizi öğrenebilir miyim?”


TEŞHİS, TEDAVİ PLANI,
HASTA EĞİTİMİ ve MOTİVASYON:

Hasta merkezli görüşmenin finalinde, doktordan hastaya bir çeşit bilgilendirme özeti sunulur. Burası ilişkinin çok dikkat edilmesi gereken özel bir kısmıdır. Çünkü hastalar tamamıyla bilgilenmiş bile olsalar, doktorun önerilerinin yalnızca % 22 – 72’sine uyabilmektedirler. Hastayı, hastalığı hakkında etkili bir şekilde eğitebilmenin en az 6 basamağı vardır (8).
Hastanın problemi nasıl algıladığının tayin edilmesi:
1. Ana teşhisin sağlanması
2. Teşhisle ilgili olarak hastanın duygularına saygı duyulması
3. Hastanın hastalığı ile ilgili bilgisinin kontrol edilmesi
4. Teşhisin detaylarının belirlenmesi
5. Hastanın problemi anlayıp anlamadığının kontrol edilmesi

Ana semptomun nedeni hakkında hastanın düşüncelerini almak da çok önemlidir:
“Probleminizin ya da hastalığınızın sebebi sizce ne olabilir?” gibi.
Burada hastalar sıklıkla, bazı özel ya da ciddi hastalıklarla ilgili korkularını ifade ederler. Aynı zamanda doktorun tanıyla ilgili bilgilendirmesini (özellikle de kötü haberler varsa) dinlerken de oldukça korku dolu ve gergindirler. Bu nedenle bu bilgilendirme kısa ve öz olmalıdır. Hasta genellikle konuşmaksızın, sessiz kalarak ya da üzgün ve sinirli olarak tepkisini belli eder.
Tedavi planını yaparken hastanın motive edilmesi önem taşır. Ancak deneyimli doktorlar için bile, hastanın yaşam stilinde değişiklik yapmasını sağlamak en zor işlerden biridir. Burada da 7 basamaktan faydalanılabilir:
1. Uyumun dikkatlice kontrolü
2. Uyumla ilgili özel problemlerin belirlenmesi
3. Duygulara karşılık vermek; destek, işbirliği ve saygı göstermek
4. Kesin kararla ilgili durum bildirilmesi
5. Çözümlerin üretilmesi
6. Niyet etme ve takiple ilgili durum değerlendirilmesi
7. Hastanın kendi güçlerinin farkına varmasının sağlanması
Böylece, doktor hastasının uyumsuzluğuyla ilgili bütün problemlerini rahatça tartışabildiği bir ortam yaratacaktır. Hasta önerilere uyma konusundaki güçlüklerini tanımlarken, doktor problemi anladığını belli etmelidir:
“Bunun sizin için zor olduğunu anlıyorum. Birçok başka hastanın da aynı zorlukları yaşadığını biliyorum” gibi.
Problemler netleştikçe, bunlarla ilgili belirlemeleri yapmak, doktor ve hasta için daha kolay olacaktır.
Hasta, planın küçük bir kısmını bile başarıyla tamamladıysa doktor bu durumu fark etmeli ve hastayı yüreklendirmelidir:
“Sigara içmeyi azaltmayı başarmış olmanızdan çok etkilendim.” gibi.
Motive edici davranışlar hastalarda farklı duygulanmalara sebep olabilir. Bunlar üzüntü, sinirlilik, utanma, neşe ya da mutluluk gibi duygular olabilmektedir. Hastanın duygusunu anlama ilişkiyi güçlendirmekte ve sağlıkla ilgili daha olumlu sonuçlara yol açmaktadır.
VAKA ÖRNEKLERİ:
Aşağıda bir sağlık merkezinde 46 yaşındaki kadın hastayla, doktor merkezli ve hasta merkezli görüşme örnekleri verilmektedir( 8):
Doktor Merkezli Yaklaşım:
D: Bugün nasılsınız?
H: Mide ağrım var. Bu durum beni neredeyse dört yıldan beri rahatsız etmekteydi. Şuramda yanma hissi oluyor (Midesini göstererek). Burada bir şey olmalı.
D: Hmm. Bir bakalım.
H: Şimdi, beni sürekli rahatsız ediyor, korkunç bir ağrı.
D: Ne zamandan beri bundan rahatsızlık duyuyorsunuz? (Doktor görüşme üstünde üstünlük kurmaya başlıyor.)
H: Uzun süredir, fakat son iki hafta içinde daha ciddileşti. Yürümek bile zor geliyor, bacaklarım beni taşımıyor.
D: Yürümeyi zorlaştıran ağrı mı?(Kapalı uçlu bir soru)
H: Belki de, bilmiyorum. (Doktor, hastanın belirsiz cevabına reaksiyon vermiyor).
D: Bir şeyler yiyebiliyor musunuz?
H: Evet, ama yağlı yiyeceklerin ağrıyı kötüleştirdiğini düşünüyorum. Yazlıkta ızgarada sosis yediğimde problem başladı. (Doktor, hastanın yaşam durumuyla ilgili hiçbir tepki göstermez.)
D: Kilo kaybettiniz mi? (Kapalı uçlu soru)
H: Sanmıyorum. Biraz ilaç aldım ve biraz faydasını gördüm.

Bir süre ilaçlarla ilgili konuşurlar. Hasta yaklaşık dört yıl önce gastroskopi yaptırdığını söyler. Doktor bir yıl içinde bir kez daha gastroskopi önerir.
D: Ağrı, gece mi gündüz mü oluyor?(Kapalı uçlu soru)
H: Galiba gece biraz daha az.
D: Gaitada hiç kan gördünüz mü? Bulantı, kusma? (Kapalı uçlu soru)
H: Hayır.
D: Evet, karnınıza bir bakalım.

Daha sonra doktor fizik muayene yapar, bazı laboratuvar testlerini ister ve daha sonra bir gastroskopi önerir. Psikososyal sorunlar hiç değerlendirilmez.

Hasta Merkezli Yaklaşım:

D: Merhaba, sizin için ne yapabilirim?
H: İki hafta, hatta daha uzun süreden beri karın ağrım var. Şurada bir yanma hissi var.(Midesini gösterir). Orada bir şeyler olmalı. Oturmak çok zor ve yürürken de kendimi çok halsiz hissediyorum. Son birkaç gün benim için çok zordu.(Duygulanım)
D: Hmm. Anlıyorum. Böylece iki berbat hafta.(Empati, kolaylaştırıcı davranış)
H: Evet, belki de yazlıkta yağlı sosis yedikten sonra.
D: Evet, orada bir parti mi verdiniz? (Kolaylaştırıcı davranış)
H: Hayır, özel bir şey yoktu, yalnızca bir arkadaşımla beraberdim. Bazen, saunadan sonra ızgara yiyecek yeriz. (Yaşam durumu)
D: Arkadaşınızı söylediniz...(Kolaylaştırıcı davranış)
H: Evet, nişanlım.
D: Evet, ve...(devam etmeye davet eden bir cümle)

Daha sonra hasta yaklaşık iki yıl kadar önce boşandığını söyler. 20 yıl evli kalmıştır. İki tane yetişkin kızı vardır ve onlar da evden yeni ayrılmışlardır.
D: Yani son zamanlarda yaşantınızda oldukça fazla değişiklikler oldu.(Kolaylaştırıcı davranış)
H: Evet, babam da bir yıl önce kanserden öldü, arkadaşlarımdan biri de yakın zamanda meme kanserinden vefat etti.
D: Zor zamanlar geçirmiş olmalısınız.(Empati ve destek)

Hastanın gözleri dolar ve doktor kendisine kağıt mendil verir. Göz yaşlarını siler ve babasının nasıl öldüğünü anlatır. Bununla beraber arkadaşının ölümüyle birlikte, kendisine de dört yıl önce gastroskopi yapıldığını, yıllık kontrollere çağrıldığını ancak hiç kontrole gitmediğini hatırlamıştır.
H: Mide ağrımın stresle ilgili olabileceğini düşünüyorum. Midem her zaman biraz hassas olmuştur. Bu aralar evleneceğim ve nişanlıma güvenmek zorundayım. Aynı zamanda evimi satmak zorundayım ve kızlarım bu fikri beğenmiyorlar. Çok zor kararlar verme aşamasındayım ve sürekli bunları düşünüyorum (Duygulanım).
D: Anlıyorum, yaşamınızdaki bu değişiklikler midenizi etkileyebilir (Empati, tanıya giriş ve tedavi planı)

Bir süre görüşmeden sonra, yakın bir gelecekte gastroskopi yapılacağına birlikte karar verirler. Hasta şu anda daha başka bir medikal tedaviye gereksinimi olmadığına inanmaktadır (Paylaşılmış anlaşma ve tedavi planı) Görüşme aşağıdaki tartışmayla sonlanır :
D: Söylemek istediğiniz herhangi başka bir şey ya da sorunuz var mı? Muayeneye gelmeden önce aklınızda olan bütün soruları ya da düşünceleri konuşabildik mi? (Kontrol).
H: Evet, yardımınız için teşekkür ederim. Umarım yalnızca strestendir. Ancak bana sanki midemde başka bir şey daha var gibi geliyor (Midesini gösterir). Problemlerimi çözdüğümde ve önemli kararlarımı verdiğimde, ağrımın azalıp, midemin daha iyi olacağına inanıyorum. Ancak oldukça zor kararlar. Eski eşimle yaptığım aynı hataları yapmak istemiyorum, ve son zamanlarda ona olan kızgınlığım yok oldu, onu özlemeye başladım ve kızlarım...(Öyküyü bitirmekte zorlanır)
D: Evet anlıyorum. Bu görüşmeyi şimdilik bitirelim, fakat gastroskopiden sonra sizi görmek isterim. Bütün ağrılarınıza ve probleminize rağmen, doğru kararları verecek kadar güçlüsünüz. (Güçlendirme).
Doktor merkezli görüşme tipik olarak biyomedikal yaklaşımlıdır. Doktor hastanın öyküsünü kısa bir süre dinledi ve ağrısını öğrenir öğrenmez görüşmeyi yönlendirmeye başladı. Soruları çoğunlukla kapalı uçluydu ve yalnızca semptom ve fizik muayeneyle ilgilendi. Psikososyal durumlar ihmal edildi ve hastanın yaşam durumuyla ilgilenilmedi.
Hasta merkezli görüşme iki hafta sonra yeniden gerçekleşti. Gastroskopide anormal bir durum bulunmamıştı. Görüşme sırasında hasta, çoğunlukla yaşam durumuyla ilgili konuşmak istedi. Henüz kararlarının tümünü vermemişti fakat, rahatlamış görünüyordu. Doktor hastayı dinlemenin, empati yapmanın ve direkt olarak tavsiyelerde bulunmaktan kaçınmanın gerekliliğinin farkındaydı. Doktor, hastayı yüreklendirerek problemlerini hastanın kendisinin çözebileceğine inanıyordu. Ek olarak, doktor hastaya böyle stresli bir yaşam durumunda bu çeşit semptomların anlaşılabilmesinin daha kolay olduğunu belirtti.
“İletişim”, hastalıkların tanı ve tedavisinde doktorların en sık kullandıkları ve en önemli işlemdir. Aynı zamanda iletişim muhtemelen hastanın tatminkarlığını ve hastanın gözünde doktorun performansını belirleyen en önemli faktördür. Daha da ötesi son zamanlarda “iyi iletişim” hasta hakkı olarak görülmekte ve doktorlar için “iletişim becerileri” kriterleri geliştirilmektedir(19). Medikal görüşme iletişim becerilerinin bir bölümü olup, sağlık çalışanları için en önemli klinik beceridir.
Geleneksel olarak tıp okullarında eğitim, temel olarak biyomedikal orijinlidir ve doktorlar genelde doktor merkezli görüşmeye göre yetişmektedirler. Doktor merkezli yaklaşım, hastanın hayati önem taşıyan, acil müdahalenin gerektiği hastalıkları durumunda “Acil Servislerde” uygun olmaktadır. Böyle durumlarda görüşmenin amacı; travma, hastalık, ya da klinik semptomların hızla tanısını koyabilmektir. Ancak, diğer birçok klinik durumda; doktor merkezli yaklaşımın birçok dezavantajı vardır ve hastanın doktora gerçek başvuru sebebi ihmal edilebilir.
Bu zamana kadar görüşmeler genel olarak doktor merkezli gerçekleştirilmiştir. Görüşmeyi doktor yönlendirir, biyomedikal temeller üzerinde gerçekleşir. Hastalar, duygularını doğrudan ve spontan olarak dile getiremediklerinden görüşme daha zor durumlara itilmiş olur. Hastalar ip uçları vermeye çalışırlar, ancak anlaşılır ve fırsat verilirse, direkt olarak duygularını açıklayabilirler. Aynı görüşme süresi içinde, hasta merkezli teknikle, daha fazla ve daha iyi bilgi edinilmektedir.
Hasta merkezli, biyopsikososyal tanı ve tedavi modelli çalışma tarzı, geleneksel doktor otoriteli tedavi modeline karşılık yeni bir medikal yaklaşım akımının oluşmasını sağlayabilir.
Son çalışmalar, doktorların baskın olmadığı ve hastaların, konuşmaları hakkında cesaretlendirildiği bir ortamdan çok daha fazla memnun olduklarını göstermektedir. Tersine hastaların yalnızca biyomedikal konular hakkında sorgulanmaları, hasta memnuniyetini negatif yönde etkileyen bir durumdur. Hasta merkezli tedavi modelinin bir iyi yönü de doktorlar için de daha olumlu olmasıdır (8).
Doktor merkezli çalışma şekli, doktor – müşteri ilişkisine de yol açabilmektedir. Sağlık bakım sistemi, sadece biyomedikal bakış açısıyla yürütüldüğünde, hastaların hastalıklarıyla ilişkili duyguları iatrojenik olarak arttırılmış olur ve sonunda da ağır medikal bakım gerekmektedir. Hastanın öyküsü doktor tarafından dinlenmediği ve anlaşılmadığı, korkuları ve endişeleri açığa çıkarılmadığı takdirde hastalar kendi fikirlerinin tedavi için önemli olmadığını düşünmeye başlarlar. Zamanla sadece medikal testler ve tetkiklere güvenmeye başlarlar. Hasta merkezli görüşmenin ve biyopsikososyal yaklaşımın kullanılması durumunda, doktor daha iyi bir sonuç alacak ve sağlık bakım masrafları da azaltılmış olacaktır.
Özetleyecek olursak, hekimin hastayla olan ilişkisinde teknik beceri ve bilgisi kadar; açıklayıcı, gözetici, sevecen, dostça davranışlar göstermesi ve hastasına tedavi sürecine katılma sorumluluğunu yüklemesi açısından destekleyici ve güç verici olması hastanın hoşnutluğunu arttırmakta ve tedavi gereklerini yerine getirmesini sağlamaktadır. O halde hasta – hekim ilişkisine ve tedavi sürecine, sadece teknik bilgi ve donanımların uygulanması açısından bakılmamalı, aynı zamanda kişilerarası ilişkiler sanatı olduğu bilinciyle de yaklaşılmalı ve tıp eğitiminde bu sanatın kazandırılmasına da yer verilmelidir.


KAYNAKLAR:
1) Okyayüz Ü. Sağlık Psikolojisi. In: Doğan B. Y. (ed.) Davranış Bilimlerine Giriş, Antıp A.Ş. 1998: 241-247.
2) Bernard L, Krupat E. The Patient and Practitioner Relationship. In: E. Krupat (ed) Psychology is Social. third ed, New York: Harper Collin Publishers 1994:357-369.
3) Tuncer E. T. Hasta Hekim İlişkisi. In: Doğan B. Y. (ed.) Davranış Bilimlerine Giriş, Antıp A.Ş. 1998: 237-241.
4)Şahin D. Hasta – Tedavi Ekibi İlişkisi. In: Okyayüz Ü.(ed.)Sağlık Psikolojisi Giriş, birinci baskı. Türk Psikologlar Derneği. 1999: 39 – 79.
5) Krogh C.Sociocultural Influences on Health and Health Care. In: Taylor R. B. (ed.) Family Medicine Principles and Practice.fourth ed 1993:16-22.
6) Lieberman J, Stuart M. Practicing Biopsychosocial Medicine. In: Rakel R.(ed.) Textbook of Family Practice, fifth ed W.B. Saunders 1995:55-61.
7) Bertakis KD, Roter D, Putnam SM: The Relationship of Physician Medical Interview Style to Patient Satisfaction . J Fam Pract 1991: 32:175-181.
8) Larivaara P, Kiuttu J, Taanila A. The Patient – Centred Interview: The Key to Biopsychosocial Diagnosis and Treatment. Scand J Prim Health Care.2001:19:8-13.

9)McGinnis M, Foege W. Actual Causes of Death. JAMA:1993:270:2207-2212.
10. Satterfield J M, Mitteness L.S, Tervalon M, et al.Integrating the Social and Behavioral Sciences in an Undergraduate Medical Curriculum: The UCSF Essential Core. Acad Med. 2004:79,1: 6-15.
11) Hamiel D, Moss D, Schvartzman P. Clinical Psychophysiology in the Primary Care System. Harefuah.2003 Mar; 142 (3):193-196.
12) Ben-Sira Z The Function of The Professional’s Affective Behaviour in Client Satisfaction: A revised approach to Social Interaction Theory.
J. Health Soc Behav 1976:17:3-11.
13) Feletti G,Firman D, Sanson – Fisher R Patient Satisfaction with Primary Care Consultations. J Behav Med 1986; 9:389-400.
14) Scarpaci J,L. Help Seeking Behavior , Use and Satisfaction Among Frequent Primary Care Users in San Diego de Chile. J Health Soc Behav 1988 29: 199-213.
15) Ross C, Duff R 1982 Returning to the Doctor: The Effect of Client Characteristics, Type of Practice and Experiences with Care. J Health Soc Behav 1982: 23: 119-131.

Yayınlanma: 27.10.2008 | Görüntülenme: 17466
    Yorum Abonelik
    Oyla!
    Yorum Yaz
    Yorumlar:
    semin 19.11.2008 21:15:28
    Selda ve Gülsen hanım yazınızı okudum ve çok faydalandım teşekkür ederim. bende aile hekimliği uyum eğitimlerinde eğitimcilik yapıyorum ve katılımcı arkadaşlarıma sağlığa biyopskososyal yaklaşım sunumunu sıkça yapıyorum, bilgilerime katkıda bulunduğunuz için teşekkürler tekrar..Dr. Nermin Mücahit Ayan...
    Etiket Ekle
    Etiket:

    Kullanıcı:
    Parola:
    Yeni Üyelik Parola Hatırlat

    Ana Sayfa | Hakkımızda | İletişim | Kullanım Şartları | Gizlilik Politikası



    radyo dinle aşı takvimi podcast tips blog video blog kongre online dinle peaceful videos music videos blog klip şarkı sözü lyrics videos ilahi ezgi dinle