Tüberkülozda Doğrudan Gözlem Altında Tedavide Kanıta Dayalı Tıp

Doç. Dr. Selçuk Mıstık
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği AD

Tüberküloz tedavisinin aile hekimliği içindeki yerinin nasıl olması gerektiği konusunun dışında bu makalede tüberküloz tedavisinde doğrudan gözlem altında tedavisi (DGAT) hakkındaki randomize kontrollü çalışmaları inceleyeceğiz.
1. Bu makalelerden ilki 2001 yılında Pakistanda yapılan bir çalışma. Bu çalışmada değişik tüberküloz tedavisi yaklaşımlarının etkinliğini değerlendirmek amaçlanmış. Balgam pozitif olan 497 erişkin hastadan 170’i sağlık çalışanları tarafından yapılan DGAT tedavisine; 165’i aile bireyleri tarafından yapılan DGAT tedavisine, 162’si de kendi kendilerine tedavi grubuna ayrılmış. Kür oranları sırasıyla %67, %62 ve %65 olarak bulunmuş. Bu tedavi stratejilerinin birbirine üstünlüğü görülmemiş. Tedavinin doğrudan gözlenmesi kür oranlarında ilave iyileşme sağlamamış. Burada en son olarak DGAT tedavisinin etkinliğinin açık olmadığı ve ileri çalışma yapılması gerektiği bildirilmiştir (1).
2. 2002 yılında yine Pakistan’da yapılan çalışmada tüberküloz tedavisinde değişik tedavi stratejilerinin maliyet etkinliği araştırılmış. Üç gruba ayrılmış. Birinci grupta DGAT sağlık çalışanları tarafından sağlık merkezlerinde ya da toplum sağlığı çalışanları tarafından verilmiş. İkinci grupta DGAT aile üyeleri tarafından yapılırken, üçüncü grupta ise DGAT uygulanmamış. Çalışmada kür oranları açısından her üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış. Bu çalışmada sağlık merkezinde yapılan DGAT tedavisinin maliyet etkin olduğunu göstermiş. Toplum sağlığı çalışanları alt grubunda en yüksek kür oranları tespit edilmiş (%67). Bu grupta maliyet kendi kendine tedaviden biraz daha yüksek çıkmış. Sonuç olarak ileri çalışmalar yapılması gerektiği bildirilmiş (2).
3. Yine 2002 yılında yapılan bir çalışmada üçüncü basamak hastanede DGAT ve kendi kendine tedavi grubu mevcutmuş. DGAT ile %95 kür oranının sağlanmasının bekleneceği ve DGAT tedavisinin eğitilmiş sağlık çalışanı ya da toplum gönüllüsü tarafından başarı ile yapılabileceği belirtilmiş. Ayrıca DGAT’ın ilaç direncini engelleyebileceği ve global tüberküloz kontrolünde sağlam ekonomik yatırım sağlayacağı belirtilmiştir (3).
4. ABD’den yapılan bir yayında ise Dünya Sağlık Örgütü’nün 1993 yılında DGAT’ı önermesinden bu yana Güney Afrika, Tayland ve Pakistan’da yapılan çalışmalarda karışık sonuçların elde edildiği ve tek bir faktörün tüberküloz tedavisindeki güçlüğü çözemeyeceği belirtilmiş (4).
5. Japonya’da yapılan bir çalışmada 135 tüberküloz kültürü pozitif hasta DGAT ve 124’ü de kendi kendine ilaç tedavisi altına alınmış. Her iki grup arasında klinik etkenler, tedavi ve yan etkiler açısından fark bulunmamıştır. Başvuruda DGAT verilmesinin tüberkülozda kemoterapinin sonucunu iyileştirmeye faydalı olduğu ve tedavinin seyri sırasında DGAT uygulamanın tercih edilebileceği belirtilmiştir (5).
6. İngiltere’de yapılan bir çalışmada, doğrudan gözlem ile toplum sağlığı çalışanları ve aile bireyleri tarafından yapılan tedavi arasında anlamlı farklılık çıkmamıştır. Tedavi tamamlama oranı DGAT uygulandıktan sonra %27-67 oranında değişmiştir. Doğrudan gözlem tedavisinin aile üyesi ya da toplum sağlığı çalışanı tarafından yapılabileceği belirtilmiştir (6).
7. Irak’ta yapılan başka bir çalışmada 480 yayma pozitif tüberküloz hastası eğitilmiş personelin ev ziyareti ve kontrol gruplarına ayrılmış. Çalışma grubunda tedavi başarısı %94.2 iken diğer grupta %76.7 bulunmuş. Eğitilmiş personel tarafından ev ziyareti yapılmasının hasta uyumunu anlamlı olarak arttırdığı belirtilmiş (7).
8. 2005 yılında İngiltere’den yapılan bir yayında Güney Afrika’da birinci basamakta %70’in altında başarı olan durumlarda DGAT’a personel eğitiminin faydası olup olmayacağı araştırılmış. Bu eğitimin tüberküloz sonuçlarını iyileştirmediği ve ileri çalışmaların yapılması gerektiği bildirilmiştir (8).
9. Yine 2005 yılında Pakistan’da yapılan bir çalışmada doğrudan gözlem tedavisinin, ister hastanın evine yakın bir sağlık tesisinde isterse de toplum içinde olsun, kullanılması durumunda bunun esnek ve uygun olması gerektiği belirtilmiştir. Burada ayrıca tablet alınımının gözlenmesinin yanısıra tedavinin desteklenmesi, eğitim ve diğer uyum önlemleri yönüne doğru kayılmasının gerekliliği belirtilmiştir (9).
10. Nepal’de yapılan bir diğer çalışma 2006 yılında yayınlanmıştır. Burada Dünya Sağlık Örgütü’nün teknik rehberlerinde aile bireylerinden birinin DGAT’ta rol almayabileceği ve DGAT’ın sağlık çalışanları tarafından ya da toplum içinde yapılmasını önerdiği belirtilmiş. Ancak aynı makalede bunu destekleyecek önerinin olmadığı ifade edilmiş. Çalışma 2002-2003 yıllarında yapılmış, 549 hasta toplum DGAT programına, 358 hasta da aile üyesi tarafından DGAT programına alınmış. Başarı oranları sırasıyla %85 ve %89 olarak bulunmuş. Her iki stratejinin de sağlık çalışanları tarafından DGAT uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda uygun olabileceği belirtilmiştir (10).
11. 2007 yılında yapılan bir yayında DGAT’ı kendi kendine ilaç tedavisi ve diğer DGAT seçenekleri ile karşılaştıran bir çalışma yapılmış. Burada 5609 hasta çalışmaya alınmış. Tedavi açısından DGAT ve kendi kendine ilaç kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmemiş. Evde yapılan DGAT klinikte yapılana göre tedavi açısından biraz daha avantajlı çıkmış. Klinikte yapılan DGAT ile aile üyesi ya da toplum sağlığı çalışanı tarafından yapılanda klinik sonuçlar arasında farklılık görülmemiş. Ayrıca aile üyesi ve toplum sağlığı çalışanı tarafından yapılan DGAT’ta da klinik sonuçlar açısından fark görülmemiş. Yazarlar çalışmanın sonucunda DGAT ile kendi kendine ilaç kullanımı arasında kür ya da tedavinin tamamlanması açısından önemli fark olmadığını belirtmişlerdir (11).
Tüberkülozda doğrudan ilaç tedavisi konusunda yapılan bu kısıtlı sayıda ve kesin sonuçlar içermeyen çalışma verilerine göre, ülkemizde nasıl bir yöntem izlenebileceğinin Sağlık Bakanlığı ve ilgili uzmanlık kurumları tarafından belirlenmesinin gerekliliği görülmektedir.
Kaynaklar

1. Walley JD, Khan MA, Newell JN, Khan MH. Effectiveness of the direct observation component of DOTS for tuberculosis: a randomised controlled trial in Pakistan. Lancet. 2001 ;357(9257):664-9.

2. Khan MA, Walley JD, Witter SN, Imran A, Safdar N. Costs and cost-effectiveness of different DOT strategies for the treatment of tuberculosis in Pakistan. Directly Observed Treatment. Health Policy Plan. 2002;17(2):178-86.

3. Tandon M, Gupta M, Tandon S, Gupta KB. DOTS versus self administered therapy (SAT) for patients of pulmonary tuberculosis: a randomised trial at a tertiary care hospital. Indian J Med Sci. 2002;56(1):19-21.

4. Pope DS, Chaisson RE. TB treatment: as simple as DOT? Int J Tuberc Lung Dis. 2003 ;7(7):611-5.

5. Toyota E, Kobayashi N, Houjou M, Yoshizawa A, Kawana A, Kudo K. [Usefulness of directly observed therapy (DOT) during hospitalization as DOTS in Japanese style] Kekkaku. 2003;78(9):581-5.

6. Wright J, Walley J, Philip A, Pushpananthan S, Dlamini E, Newell J, Dlamini S. Direct observation of treatment for tuberculosis: a randomized controlled trial of community health workers versus family members. Trop Med Int Health. 2004;9(5):559-65.

7. Mohan A, Nassir H, Niazi A. Does routine home visiting improve the return rate and outcome of DOTS patients who delay treatment? East Mediterr Health J. 2003;9(4):702-8.

8. Lewin S, Dick J, Zwarenstein M, Lombard CJ. Staff training and ambulatory tuberculosis treatment outcomes: a cluster randomized controlled trial in South Africa. Bull World Health Organ. 2005;83(4):250-9.

9. Khan MA, Walley JD, Witter SN, Shah SK, Javeed S. Tuberculosis patient adherence to direct observation: results of a social study in Pakistan. Health Policy Plan. 2005;20(6):354-65.

10. Newell JN, Baral SC, Pande SB, Bam DS, Malla P. Family-member DOTS and community DOTS for tuberculosis control in Nepal: cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2006;367(9514):903-9.

11. Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003343. DOI: 10.1002/14651858.CD003343.pub3.

Yayınlanma: 28.10.2008 | Görüntülenme: 6647
    Yorum Abonelik
    Oyla!
    Etiket Ekle
    Etiket:

    Kullanıcı:
    Parola:
    Yeni Üyelik Parola Hatırlat

    Ana Sayfa | Hakkımızda | İletişim | Kullanım Şartları | Gizlilik Politikası



    radyo dinle aşı takvimi podcast tips blog video blog kongre online dinle peaceful videos music videos blog klip şarkı sözü lyrics videos ilahi ezgi dinle